Приложение N 14. Сводный отчет по результатам проведенных процедур экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Приложение N 14
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2021 г. N 951

Примерная форма

Сводный отчет
по результатам проведенных процедур экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан*
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование показателя	Показатель
1	Число проведенных процедур ЭКО (по ОМС) в том числе:
1.1.	Циклы, закончившиеся переносом
1.2	Циклы без переноса
1.3	Криопереносы
1.4	Число беременностей
2	Число женщин, которым проведены циклы ЭКО (за счет средств ОМС)
	из них число женщин в возрасте:
2.1.	до 25 лет
2.2.	25-29
2.3.	30-34
2.4.	35-39
2.5.	40-44
2.6.	45-49
3	Число случаев постановки на учет по беременности после проведения ЭКО (по ОМС)
4	Число родов после ЭКО (проведенного по ОМС)
5	Количество родившихся детей в результате ЭКО (проведенного по ОМС)
	из них:
5.1	двойни
5.2	тройни и более трех

Дата "___"__________ 20__

Руководитель

медицинской организации _________________________________________________

                      М.П.       (Ф.И.О. (при наличии), подпись)

* Отчет предоставляется ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным