Приложение N 2. Форма тематического запроса на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Информационно обеспечение физических и
юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок, архивных
выписок и копий архивных документов"

                      Форма тематического запроса

                 на предоставление муниципальной услуги

                           ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть), хронологические рамки и адрес нахождения объекта запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация и др.). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии). Результат оказания муниципальной услуги (нужное подчеркнуть) направить: - почтовым отправлением; - по электронной почте; - в Личный кабинет Единого портала и/или Регионального портала; - в МФЦ; - получу лично
Для какой цели запрашивается архивная информация
Адрес, по которому направить результат муниципальной услуги; телефон, по которому можно связаться с заявителем (домашний, рабочий, сотовый); электронный адрес, по которому направить результат муниципальной услуги
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в запросе

_______________________ 20____ г.                   _____________________

         (дата)                                      (подпись заявителя)