Приложение 1. Заявление на изменение имени и (или) фамилии ребенку

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии ребенку"

____________________________________

(ФИО руководителя ОМСУ)

____________________________________

от _________________________________

(ФИО заявителя)

паспорт ____________________________

(серия, номер, кем выдан,

____________________________________

дата выдачи)

____________________________________

Зарегистрированной(-го) по адресу:

____________________________________

тел. _______________________________

действующего по доверенности от

____________________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________________________ прошу разрешить несовершеннолетнему ребенку _______________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО (последнее - при наличии) ребенка, год рождения) изменить имя и (или) фамилию ___________________________________________ на (указать имя, фамилию) __________________________________________________________________________, (указать новое имя, фамилию) в связи с _________________________________________________________________ (указать причину смены имени, фамилии) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Сведения о другом родителе ________________________________________________ (заполняется в случае отсутствия второго родителя) ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _______________________

____________________ (дата) (ФИО) (подпись)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных" я ____________________________________________________ (ФИО заявителя) __________________________________________________________________________, даю свое согласие ___________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование ОМСУ) на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством РФ) и проверку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а) о праве органа на предоставление информации по официальному запросу третьих лиц только в установленных законом случаях.

_____________________ ____________________ ___________________

(дата) (ФИО) (подпись)