Приложение 2. Согласие на изменение имени и (или) фамилии ребенку

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии ребенку"

____________________________________

(ФИО руководителя ОМСУ)

____________________________________

от _________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт ____________________________

(серия, номер,

____________________________________

кем выдан, дата выдачи)

____________________________________

зарегистрированной(го) по адресу:

____________________________________

тел. _______________________________

действующего по доверенности от

____________________________________

Согласие

Я, ___________________________________________________________________, (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка) ___________________________________________________________________________ согласен(а) на изменение имени и (или) фамилии ____________________________ ___________________________________________________________________________ (указать имя, фамилию) на имя и (или) фамилию ____________________________________________________ (указать новое имя, фамилию) __________________________________________________________________________.

_____________________ ____________________ ___________________

(дата) (ФИО) (подпись)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных" я ____________________________________________________ (ФИО законного представителя) __________________________________________________________________________, являющаяся(-йся) законным представителем несовершеннолетнего ________________________________________________________________________________________, (ФИО несовершеннолетнего) даю свое согласие _________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование ОМСУ) на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством РФ) и проверку его персональных данных.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а) о праве органа на предоставление информации по официальному запросу третьих лиц только в установленных законом случаях.

_____________________ ____________________ ___________________

(дата) (ФИО) (подпись)