Приложение 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                              Начальнику Главного  управления архитектуры

                              и градостроительной            деятельности

                              Тверской области

                              Для юридических лиц

                              ___________________________________________

                                    (полное наименование организации и

                                      организационно-правовая форма)

                              в лице_____________________________________

                                     (ФИО руководителя или        иного

                                           уполномоченного лица)

                              Документ, на основании которого   действует

                              представитель заявителя:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Сведения о государственной      регистрации

                              юридического лица:

                              ОГРН_______________________________________

                              ИНН________________________________________

                              Место нахождения:__________________________

                              ___________________________________________

                              Контактная информация:_____________________

                              Для физических лиц

                              ___________________________________________

                             (почтовый адрес, телефон, электронная почта)

                              ___________________________________________

                                     фамилия,   имя,   отчество

                                (последнее   при      наличии)

                              Документ удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                         (серия, номер, выдан)

                              Адрес регистрации:_________________________

                              ___________________________________________

                              Контактная информация:_____________________

                              ___________________________________________

                             (почтовый адрес, телефон, электронная почта)

                                  Заявление

           о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка

в целях осуществления  строительства/реконструкции  (нужное  подчеркнуть)

объекта капитального строительства_______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать функциональное  назначение  объекта,  технико-экономические

                               показатели)

     1. Место расположения земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Кадастровый номер земельного участка, площадь земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах

капитального строительства по каждому объекту (при наличии):_____________

     4. Кадастровые или условные номера зданий, сооружений  (при  наличии

зданий, сооружений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу  направить

следующим образом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (на почтовый адрес,  адрес  электронной  почты,  нарочно  в  Главном

                управлении архитектуры и градостроительной

     деятельности Тверской области, в филиал государственного автономного

                         учреждения Тверской области

     "Многофункциональный   центр   предоставления      государственных и

муниципальных  услуг"),  в  электронной   форме   через     Единый портал

               государственных и муниципальных услуг (функций)

     Настоящим заявлением я______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю   согласие   на   обработку   персональных      данных заявителя

(представителя заявителя), содержащихся в заявлении

       Заявитель

(представитель заявителя) ________                   ____________________

                        (подпись) МП. (при наличии) (расшифровка подписи)