Приложение. Анкета участника конкурса

Приложение
к порядку делегирования представителя
в состав молодежного парламента при
Законодательном Собрании Калужской области
от муниципального района "Перемышльский район"

                     АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Адрес проживания______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Образование___________________________________________________________

5. Место учебы/работы, должность_________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сфера профессиональных (жизненных) интересов__________________________

_________________________________________________________________________

7. Членство в политических партиях (название партии) ____________________

_________________________________________________________________________

8. Членство  в  общественном   объединении/организации  (название),  опыт

общественной деятельности, участие в проектах, достигнутые результаты____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Достижения за период обучения в образовательных организациях (победа в

творческих, научных, учебных, интеллектуальных и спортивных мероприятиях)

или профессиональные достижения__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Указать актуальную, социально значимую проблему Калужской области или

муниципального образования, решение которой вы могли бы осуществить после

вхождения в состав молодежного парламента. Пути ее решения: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Контактная информации (телефон, e-mail) _____________________________

_________________________________________________________________________

Для участия в конкурсе даю  согласие на   обработку   моих   персональных

данных.

"____" _____________20___ г.               ______________(______________)

         (дата)                                 (подпись, Ф.И.О.)