Приложение. Образец заполнения подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов, представляемых кандидатами в окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N 16 при проведении дополнительных выборов депутата Законодательного Собрания Калужской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 16

Приложение
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 25.05.2021 N 1072/119-VI

         Образец заполнения подписного листа для сбора подписей

    избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидатов,

     представляемых кандидатами в окружную избирательную комиссию

         одномандатного избирательного округа N 16 при проведении

        дополнительных выборов депутата Законодательного Собрания

           Калужской области седьмого созыва по одномандатному

                      избирательному округу N 16.

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Калужской области

                   ______________________________________________

                           (наименование законодательного

                    (представительного) органа государственной

                    власти субъекта Российской Федерации) <1>

                           "__" __________________ года

                              (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                         (самовыдвижение или выдвижение

                                          от избирательного объединения

                                             с указанием наименования

                                           избирательного объединения)

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу N 16

                      ___________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________, работающего _________________________________,

           (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

                                       должность или род занятий; если

                                         кандидат является депутатом

                                        и осуществляет свои полномочия

                                      на непостоянной основе, - сведения

                                       об этом с указанием наименования

                                      соответствующего представительного

                                                   органа)

проживающего ___________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

   Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               адрес места жительства <2>, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                               гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                                   подпись лица, осуществлявшего сбор

                                      подписей, и дата ее внесения)

   Кандидат _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                          Специальный избирательный счет N ______________

Примечание. Если у кандидата, данные  которого  указываются  в  подписном

листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после  отчества

кандидата указываются сведения   о  судимости  кандидата.  Если  кандидат

является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента,  либо

кандидатом, аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного  агента

лицом, в подписном листе после отчества кандидата  (в  случае  наличия  у

кандидата также имевшейся или   имеющейся  судимости - после  сведений  о

судимости) указываются сведения о том, что кандидат  является  физическим

лицом,    выполняющим   функции  иностранного  агента,  либо  кандидатом,

аффилированным с выполняющим функции иностранного   агента   лицом.  Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии    баллотироваться   в   соответствии   с  пунктом 2 статьи   33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие в референдуме    граждан   Российской   Федерации"   указал  свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в данной политической партии   либо   данном   общественном

объединении, сведения об этом указываются   в   подписном   листе   после

сведений о месте жительства  кандидата  или после сведений  о   судимости

кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

иностранного   агента,  либо  кандидатом,  аффилированным с   выполняющим

функции иностранного агента  лицом, - после  сведений об этом.  Подписной

лист  изготавливается  для заполнения  только  с одной стороны  и  должен

содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

     <1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

     <2> Адрес   места  жительства   может  не  содержать  каких-либо  из

указанных в   подпункте 5 статьи 2   Федерального закона   "Об   основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской   Федерации"   реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и

квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному  восприятию

с учетом фактических особенностей места жительства.