Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

Администрации города Вологды

от 08.06.2021 N 778

"Приложение N 1

к Порядку

предоставления мер социальной

поддержки семьям в связи с рождением

одновременно трех и более детей

форма

Начальнику

Управления опеки и попечительства

Администрации города Вологды

от ________________________________________,

              (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированного(ой) по адресу: ________

__________________________________________,

паспорт серия __________ N _______________,

выдан ____________________________________,

ИНН _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении единовременной денежной выплаты

         при рождении одновременно трех и более детей

     Прошу    назначить  единовременную  денежную  выплату  при  рождении

одновременно трех и более детей (далее - ЕДВ):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

     Для назначения ЕДВ представляю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина на территории муниципального образования "Город Вологда" не менее одного года на дату рождения одновременно трех и более детей (с предъявлением оригинала)
2.	Согласие второго родителя (при его наличии) на получение единовременной денежной выплаты
3.	Банковские реквизиты для перечисления денежных средств
4.	Согласие заявителя и всех членов семьи, указанных в заявлении, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 26 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями)
5.	Копии свидетельств о рождении детей (с предъявлением оригиналов) (по желанию заявителя)
6.	Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (по желанию заявителя)

     Я  уведомлен,  что  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации    персональные  данные  передаются  в  Единую  государственную

информационную  систему  социального  обеспечения (ЕГИССО). Достоверность

предоставленных персональных данных и сведений подтверждаю.

     Достоверность    представленных   сведений,  указанных  в  настоящем

заявлении и приложенных документах, подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. ____________________

                        (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ____________   ________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)".