Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению

Администрации

города Вологды

от 08.06.2021 N 778

"Приложение N 1

к Порядку

предоставления компенсаций

расходов по оплате услуг отопления

отдельным категориям граждан

форма

Начальнику

Управления опеки и попечительства

Администрации города Вологды

от _______________________________________,

          (Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________

___________________________________________

тел.: _____________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________

серия ___________ номер __________________,

выдан _____________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении компенсации

     Прошу   предоставлять  мне  компенсацию  расходов  по  оплате  услуг

отопления  в  соответствии  с  решением  Вологодской городской Думы от 24

ноября 2005 года N 354 с "__" __________ 20__ года.

     Я  и  члены  моей  семьи  в  собственности  иного  жилого помещения,

пригодного для проживания, не имеем.

     Задолженность  по  оплате  за  жилое помещение и коммунальные услуги

(отметить знаком "+"):

Не имею

Имею, заключено соглашение о погашении задолженности

     С  Порядком  предоставления  компенсаций  расходов  по  оплате услуг

отопления отдельным категориям граждан ознакомлена).

     Обязуюсь  сообщить  о  приобретении  в  собственность мною и членами

моей  семьи  иного жилого помещения, пригодного для проживания, изменении

места  жительства,  площади  занимаемого  жилого помещения, получении мер

социальной  поддержки  по оплате услуг отопления (в том числе в отношении

помещений  вспомогательного  использования) в соответствии с федеральными

и  (или)  областными  нормативными  правовыми  актами, в том числе членом

семьи,  обнаружении  недостоверности представленных ранее документов либо

иных  обстоятельств,  влекущих  утрату права на получение компенсации или

изменение  ее  размера,  в течение 14 календарных дней со дня наступления

указанных изменений и представить документы, подтверждающие изменения.

     Компенсацию прошу перечислять (выбрать нужное):

на мой лицевой счет в кредитной организации по следующим реквизитам: ____

__________________________________ либо через организацию почтовой связи.

     Я  уведомлен,  что  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации    персональные  данные  передаются  в  Единую  государственную

информационную  систему  социального  обеспечения (ЕГИССО). Достоверность

предоставленных персональных данных и сведений подтверждаю.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ____________________

                        (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ____________   ________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)".