Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Вологды

от 08.06.2021 N 778

"Приложение N 1

к Порядку

предоставления мер социальной поддержки

малоимущим многодетным

семьям по оплате за жилое помещение

за счет средств бюджета города Вологды

форма

Начальнику Управления опеки и

попечительства Администрации города Вологды

___________________________________________

от _______________________________________,

             (Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: г. Вологда,

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность:_________

серия __________ номер ___________________,

выдан _____________________________________

___________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении компенсации

     Прошу    производить    моей   семье,  имеющей  статус  многодетной,

компенсацию расходов по оплате за жилое помещение.

В жилом помещении зарегистрированы:

N п/п	Ф.И.О. лиц, зарегистрированных в жилом помещении	Дата рождения (число, месяц, год) и степень родства	Дата регистрации в жилом помещении	Статус гражданина, которому предоставляются меры социальной поддержки по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги	Основание предоставления меры социальной поддержки
1
2
3
4
5

     Задолженность  по  оплате  за  жилое помещение и коммунальные услуги

(отметить знаком "+"):

Не имею

Имею, заключено соглашение о погашении задолженности

     С   Порядком  предоставления  мер  социальной  поддержки  малоимущим

многодетным  семьям  по оплате за жилое помещение за счет средств бюджета

города Вологды ознакомлен(а).

     Обязуюсь  сообщить  об  изменении  состава  семьи, места жительства,

площади  занимаемого жилого помещения, получении мер социальной поддержки

по  оплате  за  жилое  помещение по другим основаниям, в том числе членом

семьи,  материального  положения,  в  том числе членов семьи, обнаружении

недостоверности  представленных ранее документов либо иных обстоятельств,

влекущих  утрату права на получение компенсации или изменение ее размера,

в  течение  14  календарных дней со дня наступления указанных изменений и

представить документы, подтверждающие изменения.

     Компенсацию  прошу перечислять (выбрать нужное): на мой лицевой счет

в банке по следующим реквизитам: ________________________________________

либо через организацию почтовой связи __________________________________.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

заявлении    и    в  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Действия  с

персональными  данными  включают  в  себя  сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (в  органы  государственной  власти  Российской

Федерации    и    Вологодской  области,  органы  местного  самоуправления

муниципальных    образований  Вологодской  области,  иные  организации  и

учреждения    для  оказания  мер  социальной  поддержки),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие может быть отозвано мной или моим уполномоченным

представителем в письменной форме.

     Я  уведомлен,  что  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации    персональные  данные  передаются  в  Единую  государственную

информационную  систему  социального  обеспечения (ЕГИССО), Достоверность

предоставленных персональных данных и сведений подтверждаю.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ____________________

                        (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ____________   ________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)".