Приложение N 1. Анкета-заявление (социально-правовой запрос)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление
и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"
Оформление социально-правового запроса (муниципальное
казенное учреждение "Муниципальный архив" муниципального
образования Богородицкий район)

Анкета-заявление
(социально-правовой запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период) ________________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________________ 3. Адрес _________________________________________________________________ 4. Цель запроса (назначение пенсии, перерасчет пенсии и др.) ___________________ (нужное подчеркнуть, другое указать) ________________________________________________________________________ 5. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (Пенсионный фонд и др.) _________________________________________________________________________ 6. О чем запрашивается архивная справка (общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе и др.) (нужное подчеркнуть, другое указать) ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Точное наименование места работы, учебы и наименование вышестоящей организации (указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. Период работы, учебы, за который запрашивается архивная справка _____________ 9. Занимаемая должность за запрашиваемый период ____________________________ 10. Ответ:
	направить почтой		электронной почтой			выдать на руки
Дата _______________				Подпись _______________
Доверенность
Я _______________________________________________________________________ Паспорт серия ________________ N ______________________ Выдан __________________________________________________________________ Доверяю получить архивную справку ________________________________________
Дата _______________				Подпись _______________
Архив вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободы и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя.
Принял специалист Подпись _________				Дата _____________