Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Китовское сельское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         В администрацию ______________________ поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                              Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                           полномочия представителя инициатора проекта,

                               почтовый адрес инициатора проекта

                          (для юридических лиц - и юридический адрес)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     На   основании   уведомления   администрации   сельского   поселения

от _______________ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату,

прошу сумму инициативных платежей в размере _____________________ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

направить  на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

конкретного  инициативного  проекта либо направить на другой инициативный

проект.

Инициатор проекта (представитель инициатора) ________ ___________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ _____________________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)