Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской
области - городской округ" муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

                              В Администрацию ___________________________

                               (наименование муниципального образования)

                              Заявитель _________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                              ___________________________________________

                                 паспортные данные; для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                         полное наименование,

                               __________________________________________

                                             ОГРН/ИНН)

                               __________________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес

                               __________________________________________

                                   места регистрации, места нахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче градостроительного плана земельного участка

    Прошу   выдать  градостроительный  план земельного  участка  площадью

_____ кв.м, расположенного по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес земельного участка в соответствии с государственным адресным

                                 реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________.

Кадастровый номер объекта капитального строительства: __________________.

                                         (в случае реконструкции объекта)

Сведения о цели использования земельного участка: _______________________

_________________________________________________________________________

         (для строительства (реконструкции)/наименование объекта)

    Форма выдачи градостроительного плана земельного участка:

/-\                                      /-\

\-/ бумажный носитель                    \-/ электронный носитель

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/-\

| | выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | выдать через многофункциональный центр

\-/

Заявитель __________________________________________     _______________

                         (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Дата "____" ___________ 20___ г.