Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской
области - городской округ" муниципальной
услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

  Орган предоставления услуги: администрация города Мичуринска Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                          (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к  выдаче:

"___" _____________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____"______________ 20____ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" _______________ 20___ г.