Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Алтайского края
от 15 июня 2021 г. N 86

Заявление
о перечислении целевых средств на расчётный счёт страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования
Юридический/почтовый адрес
ИНН/КПП
ОКТМО
Фамилия, имя, отчество руководителя организации (главы КФХ, индивидуального предпринимателя), контактный телефон
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования, область страхования (растениеводство, животноводство)
Наименование страховой организации

Заявитель просит причитающиеся субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования перечислить на расчётный счёт страховой организации по следующим реквизитам:

ИНН		КПП		БИК
Номер расчётного счёта
Наименование банка
Номер корреспондентского счёта

Заявитель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

тот факт, что он предупреждён о возможности привлечения к ответственности за предоставление недостоверной информации;

тот факт, что на дату представления документов на получение субсидии он не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к нему другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц), либо он не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей), а в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о его дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (для юридических лиц) или (для индивидуальных предпринимателей) о нём, как индивидуальном предпринимателе или физическом лице - производителе товаров, работ, услуг;

тот факт, что он не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, чьим местом регистрации является государство или территория, включённые в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

отсутствие просроченной задолженности по возврату в краевой бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед краевым бюджетом (на дату представления документов на получение субсидии).

При выявлении фактов нарушения условий предоставления субсидий, установленных при их предоставлении, субсидии подлежат возврату в краевой бюджет в установленные соответствующим требованием Минсельхоза Алтайского края или предписанием (представлением) органов государственного финансового контроля сроки.

Заявитель не возражает против доступа к представленным им документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе.

Заявитель, как участник отбора получателей субсидии, даёт согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о нём, о подаваемой им заявке, иной информации, связанной с отбором, а также (для физических лиц) прилагает к заявлению согласие на обработку персональных данных (Приложение к заявлению).

Руководитель организации - получателя субсидии (глава КФХ, индивидуальный предприниматель)

Главный бухгалтер организации - получателя субсидии

"__" ___________ 20__ г. М.П. (при наличии)

Приложение
к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                         персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу: _______________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                    (наименование документа, серия,

                                     номер, сведения о дате выдачи

                                    документа и выдавшем его органе)

в целях отбора получателей субсидии на возмещение части  затрат   на

уплату    страховых     премий,    начисленных     по      договорам

сельскохозяйственного страхования __________________________________

                  (указать цель обработки данных)

в   соответствии   с   требованиями   ст. 9   Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О    персональных    данных"    даю   согласие

Министерству сельского   хозяйства  Алтайского края, находящемуся по

адресу: г. Барнаул, ул. Никитина, 90,   на обработку (любое действие

(операцию) или совокупность действий   (операций),   совершаемых   с

использованием средств автоматизации или   без   использования таких

средств с персональными данными, включая сбор (получение),   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение,   использование,  передачу (распространение,

предоставление, доступ)   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) число, месяц, год рождения;

3) вид,  серия,   номер   документа,    удостоверяющего    личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

4) адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания);

5) номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

6) идентификационный номер налогоплательщика.

Настоящее согласие действует в течение десяти   лет   со   дня   его

подписания.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлён мною в   письменной

форме в любое время по моему усмотрению.

Дата начала обработки персональных данных: "__" ________ 20__

                                           день   месяц   год

Субъект персональных данных:

_______________  _________________________

   (подпись)             (Ф.И.О.)