Приложение N 1. Заявление на предоставление порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку деревьев и кустарников"

                                         Форма заявления о предоставлении

                                               муниципальной услуги

                                         Главе района ___________________

                                         ________________________________

                                           (наименование муниципального

                                                   образования)

                                         Заявитель: _____________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                                паспортные данные)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (почтовый  индекс,

                                                 адрес проживания)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (для  юридических лиц:

                                                   наименование,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (организационно-правовая  форма,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                 ОГРН,  ИНН, КПП,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (место нахождения)

                                         Тел. ___________________________

                                         E-mail _________________________

                                Заявление                                

     Прошу  предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку

деревьев и кустарников" по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     В количестве: ____________ шт. деревьев ____________ шт. кустарников

_________________________________________________________________________

  (особые отметки: деревья и кустарники  аварийные, сухостойкие и т.д.)

     Цель вырубки _______________________________________________________

     Основание для вырубки ______________________________________________

     Время проведения работ с ________ 20 __ года по ________ 20 __ года.

     Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

     (нужное отметить в квадрате)

	Выдать при личном обращении
	Выдать через многофункциональный центр
	Направить посредством почтового отправления по адресу: __________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     Заявитель ________________________________________   _______________

                       (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

                                         Дата "___" ___________ 20 ___ г.