Приложение N 3. Порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку деревьев и кустарников"

                            Порубочный  билет                            

         и (или) разрешение на  пересадку деревьев и кустарников         

"___" ___________ 20 ___ г.                             N _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, выдавшего документ)

     Настоящий  порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев

и кустарников выдан: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, паспортные  данные, адрес места жительства

                          - для физических лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полное наименование,  ИНН, ОГРН, КПП, почтовый адрес

                         -  для юридических лиц)

     Настоящий  порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев

и кустарников дает право на:

вырубку:

____________________________ шт. деревьев

____________________________ шт. кустарников

пересадку:

____________________________ шт. деревьев

____________________________ шт. кустарников

     Срок действия порубочного билета ___________________________________

     Руководитель органа

   местного самоуправления

_________________________________________________   _____________________

                 (И. О. Фамилия)                          (подпись)

М.П.