Приложение 12. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных, для распространения

Информация об изменениях:

Распоряжение дополнено приложением 12 с 31 августа 2021 г. - Распоряжение Председателя Законодательного Собрания Пензенской области от 30 августа 2021 г. N 40-р

Приложение 12
Утверждена
распоряжением
Председателя Законодательного
Собрания Пензенской области
от 8 октября 2018 года N 38-р

Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных, для распространения

                          Законодательному  Собранию  Пензенской  области

                          адрес    местонахождения:   ул.   Кирова,   13,

                          г. Пенза, 440000

                          ОГРН 1025801354160, ИНН 5836012368,

                          КПП: 583601001

                          от ___________________________________________,

                          паспорт серии __ N ___ выдан "__" ___ 20__ года

                          ______________________________________________,

                          зарегистрированного(ой) по адресу: ____________

                          ______________________________________________,

                          адрес электронной почты: _____________________,

                          номер телефона: _______________________________

Настоящим я, ___________________________________________________________,

                                          ФИО

руководствуясь  статьей 10.1  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",   заявляю   о   согласии   на  распространение

Законодательным  Собранием  Пензенской  области  моих персональных данных

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Информационные ресурсы Оператора	Условия и запреты	Дополнительные условия
общие персональные данные	...
	...
специальные категории персональных данных	...
	...
биометрические персональные данные	...
	...

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с "___" _______

20__ г. по "____" ________ 20__ г.

     Оставляю  за собой  право  потребовать прекратить распространять мои

персональные  данные.  В  случае  получения  требования  Оператор  обязан

немедленно  прекратить  распространять  мои  персональные данные, а также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"___" ________ 20__ г. ___________ ________________ _____________________

                       (должность) (личная подпись) (инициалы, фамилия)