Приложение

Приложение
к приказу министерства труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области
от 09.06.2021 г. N 10-н

Приложение 1
к Административному регламенту
министерства труда, занятости
и миграционной политики
Самарской области по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
государственной экспертизы условий труда

Форма (рекомендуемая)

	Руководителю департамента условий и охраны труда министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области
	(Ф.И.О.)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) или название организации, почтовый адрес, телефон, электронная почта (при наличии) заявителя) 1

Заявление

Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки 2
(указывается одна из ниже приведенных: качества специальной оценки условий труда; правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактических условий труда работников)
на рабочем(их) месте(ах):
(указывается наименование объекта государственной экспертизы условий труда; индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда; сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)
(сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда) 3
(реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной экспертизы) 4
Приложение: (приводится количество и вид представленных документов)
(дата) 1
должность 5			подпись		расшифровка подписи

1 Работодателями не указываются, если эти данные содержатся в реквизитах на официальном бланке органа (организации).

2 В заявлении может быть указано на несогласие с результатами проведенных исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса.

3 Указывается работодателями если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда.

4 Указывается если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда.

5 Работниками не указывается.