Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за соблюдением Правил
благоустройства территории
города Сургута

Оформляется на бланке

контрольного управления

Администрации города

Акт
о невозможности проведения проверки

N ________

_______________________

"___" _________ 20__ года

(место составления акта)

______ час. _______ мин.

По адресу: _________________________________________________________

                                                   (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении: ________________

__________________________________________________________________

              (наименование органа государственного власти, органа местного

                  самоуправления, юридического лица, фамилия, имя, отчество

                            индивидуального предпринимателя, гражданина)

на основании: _______________________________________________________

                                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

в связи с ____________________________________________________________

                           (указать причины невозможности проведения проверки)

___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года