Приложение 4. Предписание об устранении нарушений

Приложение 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за соблюдением Правил
благоустройства территории
города Сургута

Оформляется на бланке

контрольного управления

Администрации города

Предписание N _______

"___" ___________ 20___г.

_____________________________

(дата составления предписания)

(место составления)

на основании _______________________________________________________

                        (вид документа (приказ) с указанием реквизитов (номер, дата)

Я, ________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, номер и дата

                                        выдачи служебного удостоверения)

Предписываю:

кому________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование проверяемого государственного органа власти, органа местного самоуправления; юридического лица; фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя, гражданина, которому выдается предписание)

N

п/п  Содержание пунктов предписания  Срок исполнения  Основание(я)

                                                      предписания

Предписание может быть обжаловано в установленном законом порядке. Обжалование не приостанавливает исполнение настоящего предписания. Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в орган муниципального контроля в установленный соответствующими пунктами предписания срок.

В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________________ _________________ ____________________________

(должностное лицо)  (дата, подпись)        (фамилия, инициалы)

Предписание получил(а) ______________________________________________

_______________ _______________ _________________________________

  (должность)   (дата, подпись)        (фамилия, инициалы)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений:

___________________________________________________________________

           (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их)

                                                                     проверку)

Оборотная сторона

Отметка об исполнении предписания

от _____________ N________

__________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                         предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N

п/п  Информация об исполнении

     пунктов предписания       Срок исполнения Результат контроля

__________________ _________________ ____________________________

(должностное лицо)  (дата, подпись)        (фамилия, инициалы)

_________________________ ________________ ______________________

(должность представителя   (дата, подпись)  (фамилия, инициалы)

    юридического лица,

     индивидуального

    предпринимателя)