Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от "15" июня 2021 г. N 259-а

                                                                    ФОРМА

Фирменный бланк                             Директору департамента

или угловой штамп                           природных ресурсов и охраны

заявителя                                   окружающей среды

(при наличии)                               Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении права пользования участком недр местного значения

    Данные о заявителе: _________________________________________________

    (для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая

                                  форма, ИНН,

_________________________________________________________________________

    ОРГН; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

                         (при наличии), ИНН,

_________________________________________________________________________

                 ОГРНИП; юридический, почтовый адреса)

    Прошу предоставить право пользования участком недр местного  значения

для _____________________________________________________________________

                          (вид пользования)

    Срок пользования ____________________________________________________

    Местонахождение участка недр местного значения ______________________

_________________________________________________________________________

    Земельный участок (земельные участки), в  пределах которого (которых)

расположен участок недр местного  значения,  содержащий  подземные  воды,

зарегистрирован (зарегистрированы) под  кадастровым номером (кадастровыми

номерами) _______________________________________________________________

             (если земельный участок не поставлен на кадастровый учет,

_________________________________________________________________________

                    указывается "не зарегистрирован")

    Реквизиты  санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии

водного объекта санитарным правилам и условиям  безопасного для  здоровья

населения использования водного объекта:

_________________________________________________________________________

                          (номер, дата документа)

    Место жительства, данные  документа, удостоверяющего  личность, - для

индивидуального предпринимателя _________________________________________

    Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ____________________

    Телефон/ факс заявителя:_____________________________________________

    Перечень прилагаемых документов _____________________________________

                                   (указывается весь перечень документов)

"___" ____________ 20___ года

  (дата подачи заявления)

____________________ / __________________________________________________

 (подпись заявителя)                 (Ф.И.О. полностью)

    Я, _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  получения  права  пользования  участком  недр местного значения, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных", со сведениями, представленными мной в

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

для получения права пользования участком недр местного значения.<*>

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ ________________________          "__" ___________ 20__ г.

  (подпись)      (фамилия, инициалы)                   (дата)

__________________________

     <*>  Согласие на обработку персональных данных дается при обращении

в  целях  получения  права  пользования  участком  недр местного значения

индивидуального    предпринимателя,    его  представителя,  представителя

юридического лица, действующего на основании доверенности.