Приложение N 7. Извещение о случаях оказания стационарной/амбулаторной медицинской помощи несовершеннолетним по профилю акушерство и гинекология, повлекших осложнения

Приложение N 7
к приказу КЗПО
от 25 мая 2021 г. N 329

                                Извещение

     о случаях оказания стационарной/амбулаторной медицинской помощи

        несовершеннолетним по профилю акушерство и гинекология,

                           повлекших осложнения

         (согласно критериям приказа МЗ РФ от 20.10.2020 N 1130н)

1. Данные пациента:

Возраст пациентки

Лечение амбулаторное/ стационарное (нужное подчеркнуть)

Наименование медицинской организации

N амбулаторной/стационарной карты

Длительность лечения стационарного и амбулаторного этапа

Диагноз при поступлении (обращении) (код МКБ-10)

Заключительный диагноз (код МКБ-10)

Сопутствующие диагнозы (коды МКБ-10)

2. Анамнез:

Гинекологическая патология в анамнезе (при наличии)

                                                 , где и кем наблюдается

                                                     , частота обострений

Беременность да/нет                     , срок недель, исход беременности

                              , число беременностей в анамнезе и их исход

Течение основного заболевания (подчеркнуть): острое/хронической

Частота   обострений   основного   заболевания   (в  случае  хронического

заболевания), где и чем лечилась

Впервые диагноз, соответствующий заключительному,  был установлен в Вашей

медицинской организации (подчеркнуть) да\нет

В  случае   установления   основного  заболевания  в  другой  медицинской

организации на предыдущем этапе лечения указать (при наличии информации):

сроки лечения до обращения в Вашу медицинскую организацию

эффективность от проведенной терапии

3. Оказание медицинской помощи в Вашей медицинской организации:

Состояние при поступлении (обращении)

Привлекались ли к лечению сопутствующие специалисты (какие)

Производилось ли оперативное лечение, объем операции:

Исход заболевания

Сопровождалось ли лечение полной дисфункцией или невосполнимым  снижением

функциональности  органов женской  репродуктивной  системы (подчеркнуть):

да/нет

Лечащий врач

Дата                                Подпись