Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием документов и выдача
решений о переводе или об отказе в
переводе жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

_________________________   Начальнику  департамента   архитектуры,

(реестровый номер услуги)   градостроительства и земельных отношений

                            мэрии г. Кызыла

                            ________________________________________

                            (наименование,  организационно-правовая

                            форма, местонахождение - для юридических

                                             лиц)

                            _______________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество, место

                                жительства - для индивидуальных

                              предпринимателей и физических лиц)

                            ИНН ____________________________________

                            ОГРН/ОГРНИП ____________________________

                            контактный телефон _____________________

                            контактный  телефон  для  размещения  в

                            составе QR-кода ________________________

                            адрес электронной почты для направления

                            QR-кода в электронном виде _____________

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ______________________________________________

___________________________________________________________________.

_______________________ ____________________________ _______________

       (должность)                  (Ф.И.О.)            (подпись)

"___" __________ ______ г.