Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

_________________________   Начальнику  департамента   архитектуры,

(реестровый номер услуги)   градостроительства и земельных отношений

                            мэрии г. Кызыла

                            ________________________________________

                            (наименование,  организационно-правовая

                            форма, местонахождение - для юридических

                                             лиц)

                            _______________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество, место

                                жительства - для индивидуальных

                              предпринимателей и физических лиц)

                            ИНН ____________________________________

                            ОГРН/ОГРНИП ____________________________

                            контактный телефон _____________________

                            контактный  телефон  для  размещения  в

                            составе QR-кода ________________________

                            адрес электронной почты для направления

                            QR-кода в электронном виде _____________

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ______________________________________________

___________________________________________________________________.

_______________________ ____________________________ _______________

      (должность)                 (Ф.И.О.)             (подпись)

"___" __________ ______ г.