Приложение N 2. Заявление о согласии баллотироваться

Приложение N 2
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении досрочных
выборов Главы - Председателя Правительства
Республики Тыва

В Избирательную комиссию

Республики Тыва

от кандидата на должность

Главы - Председателя Правительства

Республики Тыва

___________________________________

__________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

выдвинутого

___________________________________

__________________________________,

(наименование политической партии)

Заявление.
(пишется собственноручно)

Я, __________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Главы - Председателя Правительства Республики Тыва.

В случае избрания меня Главой - Председателем Правительства Республики Тыва в соответствии с частью 13 статьи 64 Закона Республики Тыва "О выборах Главы - Председателя Правительства Республики Тыва" обязуюсь в 5-дневный срок с момента извещения меня об избрании Главой - Председателем Правительства Республики Тыва представить в Избирательную комиссию Республики Тыва копию приказа (иного документа) об освобождении меня от обязанностей, не совместимых со статусом Главы - Председателя Правительства Республики Тыва, либо копию документа, удостоверяющего, что мной в 5-дневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении меня от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Главы - Председателя Правительства Республики Тыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

Я, фамилия, имя, отчество, родился(ась) (день, месяц, год), место рождения; адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира); образование; основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий); если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа; гражданство; серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), гражданство, сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, наименование или код выдавшего его органа; принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению и статус в нем, при наличии неснятой и непогашенной судимости - сведения об этом указать в своем заявлении.

Даю согласие Избирательной комиссии Республики Тыва на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________ ____________________________

(фамилия, имя, отчество указываются          (подпись собственноручно)

    кандидатом собственноручно)

_____________________________

           (дата)