Приложение N 12. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами выдвинутого кандидата

Приложение N 12
к Перечню и примерным формам документов,
представляемых при проведении досрочных
выборов Главы - Председателя Правительства
Республики Тыва

Кандидату (зарегистрированному кандидату)

на должность Главы - Председателя

Правительства Республики Тыва

___________________________________

(инициалы, фамилия кандидата)

от гражданина Российской Федерации

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина

в родительном падеже)

Заявление
(пишется собственноручно)

В соответствии с частью 1 статьи 33 Закона Республики Тыва "О выборах

Главы - Председателя Правительства Республики Тыва" я, _______________

_____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие быть Вашим доверенным лицом на выборах Главы -

Председателя Правительства Республики Тыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

___________________________________________________________________________

(дата рождения, основное место работы или службы (государственной или

муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного места

работы или службы - род занятий), адрес места жительства, серия, номер,

дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина).

_____________________ ___________________________

       (подпись)          (инициалы, фамилия)

___________________________

        (дата)