Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема
и предоставления субсидии
некоммерческой микрокредитной
компании "Липецкий областной
фонд поддержки малого и среднего
предпринимательства" с целью
выдачи займов субъектам малого
и среднего предпринимательства,
организациям, образующим
инфраструктуру поддержки малого
и среднего предпринимательства,
физическим лицам, не являющимся
индивидуальными предпринимателями
и применяющим специальный
налоговый режим "Налог
на профессиональный доход"

В управление экономического

развития Липецкой области

Рег. N ______ от ________ 20___ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями и требованиями предоставления субсидии, Фонд желает получить субсидию в 20____ году с целью выдачи займов субъектам малого и среднего предпринимательства, организациям, образующим инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства, физическим лицам, не являющимся индивидуальными предпринимателями и применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" (далее - субъектам МСП).

1. Сведения об организации:

Таблица 1

1	Наименование, ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Дата начала деятельности
1.4	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.5	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
1.6	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Количество договоров микрозайма, заключенных с субъектами МСП, объем микрозаймов, выданных юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям за год, предшествующий году предоставления субсидии.

Таблица 2

Количество заключенных договоров микрозайма, ед.	Объем микрозаймов, выданных субъектам МСП, тыс. руб.

Подтверждаю, что Фонд не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области с целью выдачи займов субъектам малого и среднего предпринимательства, организациям, образующим инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства, физическим лицам, не являющимся индивидуальными предпринимателями и применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", а также что у Фонда отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Липецкой области субсидий, грантов в форме субсидий, бюджетных инвестиций и иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед областным бюджетом на дату подачи заявки.

Фонд соответствует Федеральному закону Российской Федерации от 02 июля 2010 года N 151 "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях".

Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Полноту и достоверность сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на предмет достоверности.

Все необходимые уведомления прошу направлять следующим образом:

_______________________________

Руководитель _______________________ _______________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________ 20____ г.