Приложение N 4. Заявка на сопровождение транспортного средства (транспортных средств) патрульным автомобилем (патрульными автомобилями) Госавтоинспекции

Приложение N 4
к приказу от "20" мая 2021 года
N 370-р/10-П-494/109/09-ОД-96/01-09/575/108/121/08-Пр-73/42/547/06-178

В _________________________________________ наименование подразделения Госавтоинспекции от _________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, ___________________________________________ должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________ лица, представляющего интересы юридического лица, ___________________________________________ индекс, место регистрации физического лица, ___________________________________________ индекс, адрес местонахождения юридического лица, телефон

Заявка
на сопровождение транспортного средства (транспортных средств) патрульным автомобилем (патрульными автомобилями) Госавтоинспекции

Прошу рассмотреть вопрос о назначении сопровождения патрульным автомобилем (патрульными автомобилями) Госавтоинспекции транспортного средства (транспортных средств), осуществляющих перевозку организованных групп детей:

Дата и время начала сопровождения: "__"__________ 20___г. "__" час. "__" мин.

Дата и время окончания сопровождения: "__"________ 20___г. "__" час. "__" мин.

Маршрут следования: ________________________________________________

                                          (адрес места начала перевозки,

__________________________________________________________________

                   названия автомобильных дорог по маршруту перевозки,

__________________________________________________________________

              адрес места окончания перевозки, протяженность маршрута)

___________________________________________________________________

Сведения о транспортных средствах:

N п/п	Марка и тип транспортного средства	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего технического осмотра

Сведения о водителях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) водителя	Номер водительского удостоверения, дата выдачи, разрешенные категории	Водительский стаж в соответствующей категории

О результатах рассмотрения прошу сообщить ____________________________

                                        (адрес, телефон (факс),

__________________________________________________________________

адрес электронной почты, фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за перевозку (телефон)

_________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

                                   (перечень прилагаемых документов)

Должность _______________________________________________________

                                   (перечень прилагаемых документов)

_____________        _______________       _____________________________

        (дата)         (подпись)        (фамилия, инициалы)