Приложение N 6. Списочный состав всех пассажиров, находящихся на автотранспортом средстве

Приложение N 6
к приказу от "20" мая 2021 года
N 370-р/10-П-494/109/09-ОД-96/01-09/575/108/121/08-Пр-73/42/547/06-178

Списочный состав всех пассажиров,
находящихся на автотранспортом средстве N ____

Направляющихся по маршруту _______________________________________________________________________________

Наименование мероприятия _________________________________________________________________________________

В период с "___" __________ 20_____г. по "____" ___________ 20____г.

Таблица 1 - сведения о детях

N п/п	N места в автобусе	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения, кол-во полных лет	Серия, N свидетельства о рождении (паспорт)	Отметка об отсутствии контакта с инфекционными больными в школе и по месту жительства	Контактная информация о родителях (Ф.И.О., контактные телефоны), адрес места жительства	Информация о согласии родителей (законных представителей) на выезд	Пункты посадки и (или) высадки каждого ребенка (в случае если такие пункты являются промежуточными (не совпадают с пунктом отправления и (или) пунктом назначения маршрута)
1

Таблица 2 - сведения о сопровождающих

N п/п	Ф.И.О. сопровождающего	Контактные телефоны
1

Таблица 3 - сведения о медицинском работнике

N п/п	Ф.И.О. медицинского работника	Контактные телефоны	Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности договора с медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем, имеющими соответствующую лицензию (копия обязательна)
1

Таблица 4 - сведения работников и (или) физических лиц, участвующих в организованной перевозке группы детей

N п/п	Ф.И.О. работника и физического лица	Контактные телефоны	Пункты посадки и (или) высадки (в случае если такие пункты являются промежуточными (не совпадают с пунктом отправления и (или) пунктом назначения маршрута)
1

Исполнитель

___________________

___________________

Тел. _______________