Приложение 1. Заявка на участие в отборе на возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

Приложение 1
к Порядку возмещения части
затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства,
осуществляющих деятельность
на территории муниципального
образования город Новый Уренгой,
связанных с приобретением
оборудования в целях создания и (или)
развития и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг)

                                        Начальнику Департамента экономики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВКА

              на участие в отборе на возмещение части затрат,

                  связанных с приобретением оборудования

          в целях создания и (или) развития и (или) модернизации

                   производства товаров (работ, услуг)

от ______________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица - заявителя, должность,

              Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального

                    предпринимателя - заявителя)

Прошу предоставить субсидию в размере _______________ на возмещение части

затрат, связанных с  приобретением оборудования в целях создания  и (или)

развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя
ОГРН/ ОГРНИП
Юридический адрес
Почтовый адрес
Основной вид деятельности по ОКВЭД (указать код с расшифровкой)
Адрес электронной почты:
Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

             Показатели хозяйственной деятельности заявителя

   (в том числе обязательство о достижении показателя результативности

                       предоставления субсидии):

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя*
			На дату подачи заявки	Оценка на срок не менее 1 месяца со дня получения субсидии**
1.	Численность работников	Чел.
2.	Количество сохраненных рабочих мест	Чел.	Х

*В случае если индивидуальный предприниматель осуществляет деятельность

 без привлечения наемных работников, указывается 1, в случае если

индивидуальный предприниматель осуществляет деятельность с привлечением

наемных работников, численность увеличивается на 1 человека

(непосредственно ИП).

**В случае получения субсидии.

          Информация    о    получении  иной  финансовой поддержки (форма

поддержки,сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась ________________________________________________

     - в настоящее время оказывается ____________________________________

     - в будущем планируется получение _________________________________.

     С  Порядком  возмещения  части  затрат  субъектов  малого и среднего

предпринимательства,    осуществляющих    деятельность    на   территории

муниципального    образования    города    Новый   Уренгой,  связанных  с

приобретением  оборудования  в  целях  создания  и (или) развития и (или)

модернизации производства товаров (работ, услуг), ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,    указанных  в  заявке  и

представленных документах.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной        сети    Интернет    информации,

предоставленной  на  участие в отборе, в том числе о подаваемой заявке на

участие  в  отборе на предоставление субсидии на возмещение части затрат,

связанных  с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития

и    (или)    модернизации  производства  товаров  (работ,  услуг),  иной

информации,  связанной  с  соответствующим отбором, также даю согласие на

проверку    и   обработку  персональных  данных,  представленных  мной  в

конкурсной документации, сроком на 10 лет.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) ___________________/ __________________/

М.П. (при наличии)

____ __________ 20____