Приложение N 4. Заявление об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение N 4
к постановлению
администрации района
от 26 октября 2020 г. N 1252

                                 В администрацию Собинского района

                                 от _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного(ой)

                                 по адресу:______________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего(щей) по адресу:____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                             Заявление.

    Прошу установить факт невозможности моего  проживания  (невозможности

проживания моего подопечного) ___________________________________________

                                   (ФИО полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

в ранее занимаемом помещении по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

для внесения в  Список  по  муниципальному  образованию  Собинский  район

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,  лиц  из  числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат

обеспечению жилыми помещениями по следующим основаниям: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Подтверждаю отсутствие (наличие) у меня и членов  моей  семьи / моего

                          (нужное подчеркнуть)

подопечного   жилых   помещений  и  земельных  участков,  выделенных  для

строительства жилого дома на праве  собственности  или  на  основе  иного

права, подлежащего государственной регистрации и сделок с ними __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать адрес, в случае наличия жилого помещения или земельного участка)

_________________________________________________________________________

    В соответствии  с  постановлением  Губернатора  Владимирской  области

от  15.05.2013   N 545   "Об  утверждении   Порядка   установления  факта

невозможности проживания детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей в ранее занимаемых помещениях, нанимателями или  членами  семей

нанимателей по договорам социального найма  либо  собственниками  которых

они являются" предоставляю следующие документы:

    - свидетельство о рождении ребенка-сироты и ребенка, оставшегося  без

попечения родителей, лица из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей;

    - паспорт  ребенка - сироты  и  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей, лица из числа детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей;

    - документы, подтверждающие статус:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    - акт органа опеки и попечительства;

    - документ органа, осуществляющего государственную  регистрацию  прав

на недвижимое имущество, о наличии  или  отсутствии  жилых  помещений  на

праве собственности или документ, подтверждающий право пользования  ранее

занимаемым жилым помещением;

    - документ,   содержащий   сведения   о   проживающих   совместно   с

ребенком-сиротой и ребенком, оставшимся без попечения родителей, лица  из

числа  детей - сирот   и  детей,   оставшихся   без  попечения  родителей

совершеннолетних и несовершеннолетних лицах, с указанием  даты  рождения,

степени родства и даты регистрации;

    - справка о технических характеристиках  жилого  помещения,  выданная

организацией  по  государственному  техническому  учету  или  технической

инвентаризации объектов капитального строительства;

    - решение суда об отказе в принудительном обмене жилого помещения;

    - документ    органов    здравоохранения,    подтверждающий   наличие

заболевания гражданина, проживающего в жилом помещении;

    - заключение межведомственной комиссии о признании  жилого  помещения

непригодным для проживания;

    - паспорт законного представителя.

    Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

    В соответствии с Федеральным законом  от 27  июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие  на  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в том числе передачу)  моих  персональных

данных.

    Настоящее согласие  также  распространяется  на  персональные  данные

моего подопечного.

    Дата "_____"_____________20___г. подпись ___________