Приложение 4. Протокол передачи государственной награды Вологодской области - почетного знака "За заслуги в воспитании детей" семье умершего награжденного

Приложение 4
к Порядку

                                                                    Форма

                                      ПРОТОКОЛ

                         передачи государственной награды

                      Вологодской области - почетного знака

                          "За заслуги в воспитании детей"

                            семье умершего награжденного

                           "__" __________ ______ года

     Мною, ______________________________________________________________

                                     (должность)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, инициалы, произведшего передачу)

передана государственная  награда  Вологодской  области - почетный   знак

"За заслуги в  воспитании  детей"  умершего  награжденного  (распоряжение

Губернатора области от __________________ N _________) __________________

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

его (ее) ________________________________________________________________

                (мужу, жене, сыну, дочери, другим родственникам)

________________________________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________

(подпись, произведшего передачу)