Приложение. Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

Приложение

УТВЕРЖДЕН
приказом М3 КК и ТФОМС КК
от 12.12.2019 г. N 7250/353-П

Регламент
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

1. Общие положения

Настоящий Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Регламент) разработан в целях реализации положений: Федеральных законов Российской Федерации от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 59-ФЗ), от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ), от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 28 февраля 2019 года N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС); от 13 марта 2019 года N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - приказ Минздрава N 124н); от 29 марта 2019 года N 173н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (далее - приказ Минздрава N 173н); приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 года N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - приказ ФФОМС N 2 79), письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 июня 2018 года N 6696/30-2/5564 "О направлении методических рекомендаций", письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 августа 2018 года N 17-0/10/2-5062 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 августа 2018 года N 9669/30/и "О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе осуществления диспансерного наблюдения", письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 августа 2018 года N 10868/30/и о направлении Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, Положения о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, а также обеспечения единообразия реализации обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в части информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - сопровождение застрахованных лиц).

1.1. Участниками информационного взаимодействия при сопровождении застрахованных лиц являются страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края (далее - СМО, медицинские организации), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - Участники).

1.2. Информационный обмен между Участниками осуществляется на основе организованного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) информационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами ТФОМС КК персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

1.3. Обновление данных в информационном ресурсе осуществляется не реже одного раза в сутки в соответствии с установленным ТФОМС КК графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций, а при наличии возможностей - в режиме реального времени.

1.5. Состав и формат данных, используемых для обмена между участниками при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, предусмотрены в приказе ФФОМС N 79 и Положении о порядке информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края.

1.6. СМО осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами о:

медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края, режиме их работы;

праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) СМО, медицинской организации и врача;

порядке получения полиса;

видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Медицинская организация безвозмездно предоставляет СМО доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере ОМС и средств информирования, в том числе информационных стендов, информационных интерактивных панелей, средств телекоммуникационной связи, а также для деятельности представителей СМО.

1.7. Информация о функционировании, в том числе о режиме работы Контакт-центров ("Горячая линия") ТФОМС КК и СМО размещается на официальных сайтах ТФОМС КК и СМО, а также на информационных стендах медицинских организаций.

1.8. Регистрация и учет поступивших обращений граждан в ТФОМС КК и СМО, а также результатов их рассмотрения осуществляется в электронном журнале обращений граждан, в соответствии с требованиями и порядком ведения, установленными приказом ФФОМС N 79 и Положением о порядке информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края (далее - Электронный журнал).

1.9. Работа с обращениями граждан, зарегистрированными в Электронном журнале, осуществляется в соответствии с Федеральными законами N 59-ФЗ, N 152-ФЗ, N 326-ФЗ, N 323-ФЗ.

1.10. Порядок взаимодействия Участников при рассмотрении обращений застрахованных лиц изложен в Приложении 1 к настоящему Регламенту.

2. Термины и определения

2.1. Информационное сопровождение застрахованных лиц - информирование застрахованных лиц страховыми представителями всех уровней на всех этапах оказания им медицинской помощи.

2.2. Индивидуальное информирование - персонализированное информационное сопровождение конкретного застрахованного лица.

2.3. Электронный журнал - совокупность записей в базе данных информационной системы.

2.4. Регистрационно-контрольная карта - это совокупность записей базы данных информационной системы, содержащих поля для ввода информации в соответствии с поступившим устным (письменным) обращением.

2.5. Контакт-центр ("Горячая линия") - комплекс организационных мероприятий и технических средств, обеспечивающих возможность устного обращения граждан по телефону по вопросам в сфере ОМС.

Для реализации работы "Горячей линии" ТФОМС КК и СМО выделяют линию с прямым федеральным телефонным номером (в исключительных случаях, при невозможности организовать работу - с прямым городским телефонным номером).

2.6. Администратор Контакт-центра ("Горячая линия") - специалист ТФОМС КК, осуществляющий контроль и анализ работы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающий предложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, эффективной работы СМО.

2.7. Оператор 1 уровня - специалист Контакт-центра ("Горячая линия"), непосредственно осуществляющий работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование) с устными обращениями граждан, поступившими по телефону ТФОМС КК, в соответствии со стандартами обслуживания по вопросам ОМС справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

2.8. Оператор 2 уровня - специалист ТФОМС КК, деятельность которого направлена на предоставление информации по вопросам ОМС справочно-консультационного характера, на принятие мер в случае неудовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, а также работой СМО.

2.9. Страховой представитель - уполномоченное лицо СМО, которое осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям застрахованных. Информирование застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется, как по телефону Контакт-центра ("Горячая линия"), так и иными способами информирования, доступными для застрахованного лица (СМС уведомление, мессенджеры, почтовые рассылки, памятки, брошюры, листовки и др.), при визите застрахованного лица в медицинскую организацию, в СМО.

2.10. Страховой представитель 1 уровня - специалист Контакт-центра ("Горячей линии") СМО, прошедший подготовку на базе СМО, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами.

Страховой представитель 1 уровня осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

При этом опросам подлежит не менее 0,5% от числа лиц, прошедших по данным реестров-счетов диспансеризацию, не менее 50% от числа лиц, не прошедших диспансеризацию в отчетном квартале по каждой медицинской организации.

2.11. Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе с получением подтверждающего документа, деятельность которого направлена на работу с обращениями граждан, обеспечение:

а) организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий;

б) формирования списков лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, диспансеризации и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;

в) организации индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерной явки;

г) мониторинга и анализа результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации;

д) подготовки предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации;

е) проведения социологических опросов (анкетирования) населения о качестве и доступности медицинской помощи в медицинских организациях, анализ данных опросов;

ж) доведения результатов социологических опросов (анкетирования) СМО до сведения руководителей медицинских организаций, ТФОМС КК, министерства здравоохранения Краснодарского края

Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется в СМО, в медицинской организации (в соответствии с графиком работы), в страховом представительстве, организованном на территории медицинской организации.

Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы за счет средств ОМС.

2.12. Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, прошедший на базе высшего учебного заведения специальную подготовку по соответствующей программе с получением подтверждающего документа, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи, в том числе:

а) обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением;

б) информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению.

Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации.

Страховые представители 3 уровня контролируют соблюдение законных прав застрахованных лиц на получение гарантированной бесплатной и доступной медицинской помощи, оказывают, при необходимости правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебном порядках.

3. Порядок ведения электронного журнала

3.1. Ведение Электронного журнала предусматривает автоматический учет и регистрацию технологических операций по введению данных с автоматическим присвоением порядкового номера каждому обращению граждан, а также формированием электронных записей, соответствующих форме Электронного журнала, и формированием требуемых отчетных форм.

3.2. Круг ответственных лиц, имеющих право доступа и внесения информации в Электронный журнал, определяется руководством ТФОМС КК, СМО.

3.3. В Электронном журнале подлежат немедленной регистрации обращения граждан, поступающие в ТФОМС КК и СМО в письменной форме (по почте, телеграфу, факсимильной связи, информационным системам общего пользования) или устной форме (на личном приеме, по телефону Контакт-центра ("Горячей линии")).

3.4. На каждое обращение создается индивидуальная регистрационно-контрольная карта.

3.5. Информация, внесенная в поля, должна излагаться лаконичным и точным языком, позволяющим сделать однозначные выводы о сути обращения гражданина и о проведенных мероприятиях.

4. Порядок взаимодействия участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера

4.1. Обращения граждан поступают на телефонный номер Контакт-центра ("Горячая линия") ТФОМС КК или СМО, работающих круглосуточно с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков:

в режиме работы оператора:

с 9.00 до 18.00 в понедельник - четверг,

с 9.00 до 17.00 в пятницу,

с 9.00 до 16.30 по предпраздничным дням;

в режиме электронного секретаря - в остальное время по рабочим, в выходные и праздничные дни - круглосуточно.

4.2. При обращении гражданина в Контакт-центр ("Горячая линия") ТФОМС КК оператор 1 уровня регистрирует обращение в Электронном журнале в установленном порядке и самостоятельно отвечает на вопросы, носящие справочный характер (типовые вопросы).

4.3. Обращения граждан, поступившие по телефону Контакт-центра ("Горячая линия") в ТФОМС КК и зарегистрированные в Электронном журнале, по вопросам, не относящимся к типовым, ответы на которые требуют привлечение специалистов более высокой квалификации, оператором 1 уровня посредством информационного ресурса направляются оператору 2 уровня и/или страховому представителю 1 уровня для дальнейшей работы с обращением.

4.4. Страховой представитель 1 уровня осуществляет работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование в Электронном журнале) непосредственно с обращениями граждан, поступившими на телефонный номер, а также посредством информационного ресурса в соответствии со стандартами обслуживания, установленными, в том числе настоящим Регламентом.

4.5. Страховой представитель 1 уровня ведет учет устных обращений в Электронном журнале в установленном порядке.

4.6. В случае если обращение гражданина поступило посредством информационного ресурса из ТФОМС КК, страховой представитель 1 уровня в установленном порядке осуществляет маршрутизацию к страховому представителю 2 или 3 уровней, или другому сотруднику СМО по компетенции.

4.7. Страховой представитель 1 уровня отвечает на вопросы граждан, носящие справочно-консультационный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденными СМО сценариями, а также информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

4.8. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2 уровня.

4.9. В случае если гражданин обращается в Контакт-центр ("Горячая линия") СМО или ТФОМС КК повторно по обращению, находящемуся в работе, страховой представитель или оператор 1 уровня осуществляет маршрутизацию соответственно к страховому представителю 2 или 3 уровней или оператору 2 уровня, ответственного за данное обращение, или другому ответственному сотруднику СМО, ТФОМС КК.

4.10. Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки имеют право:

обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций;

обращаться в ТФОМС КК и министерство здравоохранения Краснодарского края и получать информацию, необходимую для защиты прав застрахованных лиц;

обращаться в ТФОМС КК, к руководителю медицинской организации в случае непредставления уполномоченными должностными лицами медицинских организаций информации и непринятия ими мер, необходимых для разрешений спорных ситуаций.

4.11. Операторы и страховые представители всех уровней на каждом этапе работы с обращениями граждан заполняют соответствующие поля Электронного журнала.

4.12. Администратор Контакт-центра ("Горячая линия") осуществляет контроль за работой с обращениями граждан, поступившими по телефонам в ТФОМС КК, а также напрямую в СМО через Электронный журнал посредством информационного ресурса.

4.13. ТФОМС КК ежемесячно осуществляет проведение работ по обработке, анализу и систематизации поступающих обращений граждан.

4.14. Администратор Контакт-центра ("Горячая линия") ежемесячно подготавливает аналитические материалы о работе с обращениями граждан.

5. Порядок взаимодействия участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

5.1. Министерство здравоохранения Краснодарского утверждает перечень медицинских организаций, принимающих участие в проведении профилактических мероприятий определенных групп взрослого населения, и направляет в ТФОМС КК в срок до 20 декабря плановые показатели на следующий календарный год в разрезе медицинских организаций, видов профилактических мероприятий (диспансеризации 1 раз в три года/ежегодно, профилактических медицинских осмотров) с помесячной разбивкой.

5.2. ТФОМС КК в течение трех рабочих дней с момента получения информации, указанной в пункте 5.1 настоящего Регламента, размещает ее на информационном ресурсе.

5.3. Формат данных, описывающих информационное взаимодействие при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий, устанавливается приказом ФФОМС N 79 и Положением о порядке информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края.

5.4. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, средствами информационного ресурса предоставляет в ТФОМС КК в срок не позднее 25 декабря текущего года на следующий календарный год:

1) сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения в соответствии с планом проведения диспансеризации, с помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков);

2) график работы медицинской организации, в том числе отделений (кабинетов) для прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе в вечерние часы и в субботу;

3) график работы выездных мобильных бригад с указанием адресов их работы.

4) список контактных телефонов медицинской организации, по которым можно получить справочную информацию о проведении профилактических мероприятий, телефон ответственного лица медицинской организации, отвечающего за эффективное взаимодействие со СМО.

5) сроки (календарный месяц) проведения диспансерного приема (осмотра, консультации), запланированные медицинской организацией, осуществляющей диспансерное наблюдение.

5.5. ТФОМС КК в течение 5 рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:

идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации и диспансерного наблюдения;

проверки соответствия прикрепления лиц, включенных в списки, к данной медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений направляются в медицинские организации средствами единого информационного ресурса.

5.6. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения о прикрепленных застрахованных лицах с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения на текущий календарный год, в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.

5.7. СМО получает сведения, внесенные каждой медицинской организацией в информационный ресурс в срок не позднее 29 декабря текущего календарного года, о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, в отношении которых планируется осуществление профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения в очередном календарном году.

5.8. В случае невыполнения медицинской организацией обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения профилактических мероприятий, ТФОМС КК направляет в Министерство здравоохранения Краснодарского края перечень медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки, для принятия решений.

5.9. Медицинская организация средствами информационного ресурса ежемесячно до 1 числа следующего месяца осуществляет актуализацию на информационном ресурсе сведений о лицах, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения.

5.10. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени по рабочим дням осуществляет обновление в информационном ресурсе сведений о застрахованных лицах:

1) прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения;

2) начавших прохождение диспансеризации;

3) завершивших первый этап диспансеризации;

4) направленных на второй этап диспансеризации;

5) завершивших второй этап диспансеризации;

6) обратившихся для прохождения диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения);

7) получивших от врача-терапевта направление для проведения диспансерного наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания застрахованного лица, в случае отсутствия такого врача-специалиста в медицинской организации (по факту обращения).

5.11. Медицинская организация в соответствии с пунктом 231 Правил ОМС обеспечивает доступ страховых представителей в медицинскую организацию для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

5.12. Страховая медицинская организация ведет учет застрахованных лиц:

1) подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, диспансеризации и диспансерному наблюдению в текущем календарном году;

2) начавших прохождение диспансеризации;

3) завершивших первый этап диспансеризации;

4) направленных на второй этап диспансеризации;

5) завершивших второй этап диспансеризации;

6) прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения.

5.13. СМО до 1 числа следующего месяца осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру, диспансеризации и диспансерному наблюдению в текущем месяце, в том числе лиц, не прошедших данные мероприятия, или законных представителей застрахованных лиц о возможности прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации или диспансерного приема (осмотра, консультации). Каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз и один раз повторно, при неявке на профилактические мероприятия.

5.14. СМО не позднее трех рабочих дней после индивидуального информирования застрахованных лиц осуществляет размещение сведений об указанном информировании в информационном ресурсе:

даты первичного и повторного информирования СМО застрахованного лица, находящегося под диспансерным наблюдением, и не прошедшего диспансерный прием (осмотр, консультацию) на момент осуществления информирования, о необходимости прохождения диспансерного осмотра в текущем году в установленные сроки;

способ первичного и повторного информирования СМО застрахованного лица.

5.15. СМО осуществляет в течение года публичное информирование застрахованных лиц о целях и задачах профилактических мероприятий, и порядке их проведения через публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных лиц, через размещение информации на официальном сайте, а также индивидуальное информирование застрахованных лиц о праве прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения.

5.16. СМО осуществляет:

учет застрахованных лиц, впервые взятых на диспансерный учет по результатам диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, проведенных в текущем календарном году, или подлежащих взятию на диспансерное наблюдение, в том числе после получения специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи в стационарных условиях по данным оплаченных реестров-счетов в разрезе медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

контроль своевременности актуализации, медицинскими организациями сведений о лицах, дополнительно подлежащих включению в списки для вызова на диспансерный осмотр на основании направленной информации;

информирование ТФОМС КК о неисполнении медицинской организацией обязательств в части актуализации сведений о лицах, дополнительно подлежащих включению в списки для вызова на диспансерный осмотр;

контрольно-экспертные мероприятия по случаям определения III группы состояния здоровья после прохождения диспансеризации и отсутствия данных об определении гражданина в группу диспансерного наблюдения;

мониторинг полученных от медицинских организаций, данных о проведении гражданам профилактических мероприятий, в том числе граждан, состоящих на диспансерном учете, в целях организации повторного информирования;

повторное информирование (напоминание) о необходимости прохождения диспансерного наблюдения - при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения диспансерного наблюдения в течение 1 месяца после установленной даты проведения диспансерного приема;

размещение сведений в информационный ресурс о необходимости прохождения диспансерного наблюдения не позднее трех рабочих дней после повторного информирования (напоминания).

6. Порядок взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке

6.1. СМО при обращении застрахованных лиц оказывает консультативную помощь по вопросам:

получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках базовой и территориальной программ ОМС, в том числе о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи;

права выбора медицинской организации по направлению лечащего врача при получении специализированной помощи в плановом порядке.

6.2. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.

6.3. Учитывая положения п. 6.2. настоящего Регламента и на основании информации, полученной от лечащего врача, застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

6.4. Оформление направления на оказание специализированной помощи осуществляется уполномоченным должностным лицом медицинской организации с учетом сведений, содержащихся в информационном ресурсе, о количестве свободных мест для плановой госпитализации в выбранной застрахованным лицом медицинской организации на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места.

6.5. Информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании специализированной помощи осуществляется посредством информационного ресурса, организованного ТФОМС КК, доступ к которому получают уполномоченные лица СМО и медицинских организаций.

6.6. Участники взаимодействия вносят в информационный ресурс сведения и получают из него информацию, необходимую для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи в соответствии с Правилами ОМС.

6.7. Территориальный фонд обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и СМО не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов и в разрезе отделений и профилей коек.

В случаях принятия Комиссией решений по корректировке объемов медицинской помощи, установленных для медицинских организаций или СМО, актуализация сведений в информационном ресурсе осуществляется территориальным фондом не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений.

6.8. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в базовую программу, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией на осуществление медицинской деятельности медицинской организации;

количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие десять рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;

застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям, в том числе на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - талон на оказание ВМП) в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;

застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

6.9. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации.

6.10. Медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу, после получения сведений, содержащих рекомендации медицинских работников федеральных государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящих Правил - национальные медицинские исследовательские центры) по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения данных сведений размещает посредством информационного ресурса информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации.

6.11. СМО осуществляет контроль выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

6.11.1. Страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения медицинской организацией на информационном ресурсе ТФОМС КК сведений о получении рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

6.11.2. Экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания застрахованным лицам медицинской помощи с применением рекомендаций, полученных в ходе телемедицинских консультаций/консилиумов, проводится СМО. Информацию о результатах проведенных контрольно-экспертных мероприятий СМО отражают на информационном ресурсе.

6.12. Сведения о выписанных направлениях на оказание специализированной помощи передаются медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в электронном виде в единый информационный ресурс ежедневно не позднее 9-00 местного времени по состоянию на 20-00 часов предшествующего дня.

6.13. Номер направления на оказание специализированной помощи должен быть уникальным в пределах Краснодарского края.

6.14. В случае отказа застрахованного лица от плановой госпитализации медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, направляет соответствующие сведения в единый информационный ресурс.

6.15. ТФОМС КК на основании детализированных сведений о выданных направлениях на госпитализацию, поступивших от медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, определяет доступ к обрабатываемым сведениям для участников информационного взаимодействия. При этом предоставляемые сведения для СМО определяются списочным составом застрахованных лиц по текущему состоянию регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц а момент предоставления доступа.

6.16. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарных условиях, осуществляет автоматизированный учет застрахованных лиц, поступивших на госпитализацию по направлениям, а также отказавшихся от госпитализации явочным порядком.

6.17. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарных условиях, ежедневно не позднее 9-00 местного времени передает информацию о количестве свободных мест для госпитализации с учетом периода ожидания.

6.18. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 10-00 получает информацию о наличии свободных мест и объемов для госпитализации с учетом периода ожидания.

6.19. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарных условиях, ежедневно не позднее 9-00 местного времени направляет в единый информационный ресурс сведения о фактах госпитализации по направлениям, об отказах от госпитализации, а также о выбывших пациентах.

6.20. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, получает сведения о застрахованных лицах, госпитализированных по направлениям, а также об аннулировании направлений, выданных данной медицинской организацией.

6.21. СМО на основании сведений, внесенных в информационный ресурс о застрахованных лицах, направленных на госпитализацию, по факту госпитализации осуществляет мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, своевременности и профильности плановой госпитализации.

6.22. СМО на основании информации о выявленных нарушениях, в том числе непрофильных госпитализациях осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений принятия оперативных мер, направленных на их устранение.

6.23. СМО на основании сведений, внесенных в информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.

6.24. СМО информацию о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний систематизирует и учитывает при необходимости проведения тематических экспертиз в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

6.25. СМО при наличии обращений застрахованных лиц:

участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;

организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.

7. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями

7.1. СМО обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

7.2. СМО на информационном ресурсе ТФОМС формирует индивидуальную историю страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на основе сведений реестров-счетов на оплату медицинской помощи на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или продолжающегося лечения.

7.2.1. Индивидуальная история страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием должна содержать следующую информацию:

1) единый номер полиса застрахованного лица;

2) номера и даты счетов на оплату медицинской помощи;

3) коды медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь;

4) о посещениях/обращениях в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства/прикрепления;

5) о законченных случаях лечения в условиях стационара и дневного стационара;

6) даты начала и окончания оказания медицинской помощи;

7) о диагнозах основном и сопутствующим по МКБ-10;

8) результаты обращения за медицинской помощью;

9) сведения о диспансерном наблюдении.

7.2.2. Данные сведения формируются в хронологической последовательности по датам оказания законченных случаев лечения и/или медицинских услуг.

7.3. При реализации застрахованным лицом выбора (замены) СМО в связи с изменением места жительства, полноту формирования полной индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием обеспечивает ТФОМС КК.

7.4. На основании информации, содержащейся в индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием СМО организуют и осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания в соответствии с требованиями Методических рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания.

8. Ответственность участников

8.1. Ответственность Участников установлена федеральным законодательством:

Федеральный закон Российской Федерации от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации";

Федеральный закон Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

Приказ Минздравсоцразвития России от 09 сентября 2011 года N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

8.2. Участники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за:

неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, неправомерное увеличение сроков рассмотрения обращений;

разглашение персональных и других сведений, составляющих охраняемую законом тайну, ставших известными в ходе рассмотрения обращения;

непредоставление информации и непринятие мер, необходимых для разрешения спорных ситуаций;

нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи.