Приложение

Приложение

к решению Думы

города Невинномысска

от 28 октября 2020 г.

N 578-72

Приложение

к Положению о территориальном

общественном самоуправлении

в городе Невинномысске

Петиционный лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

__________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество делегата)

проживающего ____________________________________________,

                          (адрес места жительства делегата)

домашний телефон ________________________,

рабочий телефон ___________________________,

делегатом на конференцию жителей, проживающих на ______________________________________________________________,

     (указать границу территории города Невинномысска, на которой

                         проводится конференция)

от ________________________________________________________

      (указать границу территории города Невинномысска, от которой

                           избирается делегат)

по вопросу:

_________________________________________________________

                          (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места проживания, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Подпись, дата подписания
1	2	3	4	5
1

Петиционный лист удостоверяю:

__________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________

                    дата рождения, место жительства

__________________________________________________________

                        лица, собиравшего подписи,

__________________________________________________________

         подпись лица, собиравшего подписи, дата подписания листа)

Уполномоченный инициативной группы граждан:

_________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________

       дата рождения, место жительства уполномоченного инициативной

                            группы граждан,

__________________________________________________________

  подпись уполномоченного инициативной группы, дата подписания листа)