Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

(примерная форма)

В управление по жилищным вопросам администрации г. Пыть-Ях гражданина(ки) _______________________________ ____________________________________________ проживающего (щей) по адресу _________________ ____________________________________________ зарегистрированного (ой) по адресу _____________ Телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня, _________________________________________________

___________________________________ составом семьи _________ человек(а)

паспорт: ________ N ____________, выдан _______________________________

____________________________________________ "___" ____________ ______ г. СНИЛС N ____________________ на учет граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства, в соответствии со ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории:

___________________________________________________________________

На учете граждан, в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка в другом муниципальном образовании Ханты-Мансийского автономного округа - Югры я и (или) члены моей семьи

_________________, ________________________________________________,

(состою / не состою)               (наименование муниципального образования)

Состав семьи:

Супруг (супруга) ____________________________________________________

                                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ______________, выдан _______________________________________

"___" _______________ г., проживает по адресу: __________________________

___________________ гражданство ___________, СНИЛС N ________________

Дети:

1) _________________________________________________________________

                                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выдан ____________________________________"____" __________ ________ г.

гражданство: _______________________________

проживает по адресу ________________________________________________;

СНИЛС N __________________

2) _________________________________________________________________

                                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выдан ____________________________________"____" __________ ________ г.

гражданство: _______________________________

проживает по адресу _________________________________________________;

СНИЛС N __________________

3) ________________________________________________________________

                                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выдан ___________________________________"____" __________ ________ г.

гражданство: _______________________________

проживает по адресу ________________________________________________;

СНИЛС N __________________

4) ________________________________________________________________

                                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выдан ____________________________________"____" __________ ________ г.

гражданство: _______________________________

проживает по адресу _________________________________________________;

СНИЛС N__________________

5) _________________________________________________________________

                                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выдан ___________________________________"____" __________ ________ г.

гражданство: _______________________________

проживает по адресу _________________________________________________;

СНИЛС N __________________

Иные совместно проживающие граждане:

1) _________________________________________________________________

                                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выдан ___________________________________"____" __________ ________ г.

гражданство: _______________________________

проживает по адресу _________________________________________________;

СНИЛС N __________________

2) _________________________________________________________________

                                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выдан ___________________________________"____" __________ ________ г.

гражданство: _______________________________

проживает по адресу _________________________________________________;

СНИЛС N __________________

В настоящее время в пользовании (в собственности) у меня и (или) членов моей семьи находятся следующие жилые помещения:

- на территории муниципального образования городской округ город Пыть-Ях:

1) г. Пыть-Ях, микрорайон _____, ул. _________________, д. N ____ кв. N ____,

общей площадью _______ кв. м., на праве _______________________________

2) г. Пыть-Ях, микрорайон _____, ул. _________________, д. N ____ кв. N ____,

общей площадью _______ кв. м., на праве _______________________________

- на территории Российской Федерации:

1) город ( дер., село, пгт.) ___________________, ____________________ района ______________________________________ области, _____микрорайон _____, ул. _________________, д. N_____, корпус______кв. N____, общей площадью _______кв. м., на праве ______________________________________

2) город ( дер., село, пгт и т.д.) ___________________, ____________________ района ______________________________________ области, _____микрорайон _____, ул. _________________, д. N_____, корпус______кв. N____, общей площадью _______кв. м., на праве ______________________________________

В настоящее время я (мы) ____________________________________________

                                                                    (являемся / не являемся)

собственниками земельного участка, предназначенного для индивидуального жилищного строительства, членами семьи собственника земельного участка, предназначенного для индивидуального жилищного строительства.

До настоящего времени я (мы) _____________________________________

                                                                  (совершали / не совершали)

сделки купли-продажи, обмена, дарения жилых помещений и (или) земельных участков, предназначенных для индивидуального жилищного строительства, с намерением бесплатного приобретения земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной (нами) сведений и представленных документов не возражаю.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаем свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Предоставляем органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, публикацию в сети интернет, блокирование, уничтожение, а также право запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне (нам) известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Подписи всех совершеннолетних членов семьи:

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)                          (подпись)

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)                          (подпись)

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)                          (подпись)

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)                          (подпись)

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)                          (подпись)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _________________________________________________________________

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_____________________ _____________________________ _____________

 (подпись заявителя)          (Фамилия И.О.)            (дата)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		нарочно в МФЦ*
		нарочно в здании администрации г. Пыть-Яха
		посредством почтовой связи по адресу:
		_______________________________________________________________ (указать почтовый адрес)

Дополнительно прошу направить документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме посредством электронной почты (указывается по желанию заявителя):

_____________________________

(указать адрес электронной почты)