Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячных денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на воспитание в приемную семью

Приложение N 2
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных денежных
средств на содержание детей, находящихся под
опекой (попечительством), а также переданных на
воспитание в приемную семью"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 1 к технологической схеме предоставления муниципальной услуги "Назначение и выплата ежемесячных денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на воспитание в приемную семью"

                               Главе администрации муниципального

                               образования "Город Адыгейск"

                               _____________________________________

                               от __________________________________

                                      (ФИО заявителя, опекуна

                                   (попечителя), приемного родителя)

                               Адрес регистрации по месту жительства

                               _____________________________________

                               Адрес фактического проживания

                               _____________________________________

                               Контактный телефон: _________________

                               Паспортные данные:

                               серия _________ номер _______________

                               Выдан "___" _________

                            Заявление

      о назначении и выплате ежемесячных денежных средств на

     содержание детей, находящихся под опекой (попечительством),

        а также переданных на воспитание в приемную семью

   Прошу Вас назначить и выплатить мне денежные средства на содержание

несовершеннолетней(его)

______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка

________________________________________________________ на содержание

______________________________________________________________________

и воспитание в мою семью на

основании ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства об

______________________________________________________________________

установлении над ребенком опеки (попечительства)

Денежные средства прошу (отметить предпочтительный способ получения):

- перечислить на личный счет

_____________________________________________________________________,

открытый в кредитной организации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- направить почтовым переводом на указанный адрес.

К заявлению прилагаются следующие документы (при

наличии): ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата                       Подпись             (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись и расшифровка специалиста

Начальник Управления образования администрации муниципального образования "Город Адыгейск"

С.К. Пчегатлук