Приложение N 4. Расписка в получении документов (опись документов)

Приложение N 4
к технологической схеме
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации из реестра
муниципальной собственности
муниципального образования
"Город Адыгейск"

Дело N Услуга: Заявитель: Телефон: Дата получения результата услуги: после	Наименование МФЦ Адрес МФЦ: Телефон МФЦ:

         Расписка в получении документов (опись документов)

N	Наименование документа	Владелец документа	Кол-во экз.		Кол-во лист.
			Подл.	Коп.	Подл.	Коп.

Подпись заявителя (представителя заявителя), подтверждающая

сдачу документов:

____________

/ / "____" ______________ 20____г.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверил,

документы принял:

Должность	Подпись	ФИО специалиста	Дата	Время

Дело сформировано и передано на исполнение в организацию-исполнитель

работником КАС:

Должность	Подпись	ФИО специалиста	Дата	Время

Прошу уведомления о ходе предоставления услуги направлять:

По номеру мобильного телефона телефона
	По адресу электронной почты
_______________		/ / "____" ______________ 20____г.

Даю свое согласие на участие в СМС-опросе по оценке качества

предоставленной мне услуги по телефону:

_______________

/ / "____" ______________ 20____г.

Даю своё согласие на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно -

совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью предоставление

мне государственной (муниципальной) услуги "Оказание государственной

социальной помощи".

______________

/ / "____" ______________ 20____г.

Дополнительная информация:

Срок хранения результата представления государственной (муниципальной)

услуги в МФЦ составляет 30 календарный дней со дня уведомления заявителя

о готовности результата услуги. По истечении 30 дневного срока

невостребованные документы передаются на хранение в организацию,

предоставляющую услугу (Комитет труда и социальной защиты населения по

городу Майкопу).

По результату предоставления государственной (муниципальной) услуги

выданы следующие документы:

N		Наименование документа		Реквизиты документа

Результат услуги выдал:

Должность	Подпись	ФИО специалиста	Дата	Время

Результат услуги получил, претензий не имею:

_______________

/ / "____" ______________ 20____г.