Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, граждан

Приложение 3
к Административному регламенту

____________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

____________________________                "___" __________ 20__ г.

  (место составления акта)                   (дата составления акта)

____________________________

 (время составления акта)

                           Акт проверки

       органом муниципального контроля юридического лица,

              индивидуального предпринимателя, граждан

                           N _________

По адресу/адресам: _________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка

                 (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование индивидуального предпринимателя, гражданина,

           его уполномоченного представителя, руководителя,

               иного должностного лица юридического лица,

             фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             гражданина)

Дата, время, место проведения проверки:

"____" _________ 20__ г. с _____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _________

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется

при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

      в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

          экспертных организаций указываются фамилии,

           имена, отчества (последнее - при наличии),

       должности экспертов и/или наименования экспертных

        организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                  выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

        индивидуального предпринимателя, гражданина его

       уполномоченного представителя, руководителя, иного

      должностного лица юридического лица, присутствовавших

             при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов):

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

   выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального

     контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

          индивидуального предпринимателя, гражданина,

          его уполномоченного представителя, руководителя,

           иного должностного лица юридического лица)

                                          "____" __________ 20__ г.

                                                  _____________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

______________________________________

                                          (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)