Приложение N 2. Заявление о назначения и выплате ежемесячных денежных средств на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), а также переданных на воспитание в приемную семью

Приложение N 2
к административному регламенту
муниципального образования
"Город Адыгейск"

                        Главе администрации

                        муниципального образования "Город Адыгейск"

                        от ________________________________________

                        ___________________________________________

                        (ФИО заявителя, опекуна (попечителя),

                         приемного родителя)

                        Адрес регистрации по месту жительства

                        ___________________________________________

                        ___________________________________________

                        Адрес фактического проживания

                        ___________________________________________

                        Контактный телефон: _______________________

                        Паспортные данные: серия __________________

                        номер ________ Выдан "___" _____________ г.

                        ___________________________________________

                           Заявление

      о назначения и выплате ежемесячных денежных средств на

     содержание детей, находящихся под опекой (попечительством),

          а также переданных на воспитание в приемную семью

   Прошу Вас назначить и выплатить мне денежные средства на

содержание несовершеннолетней(его)

_______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

ребенка_____________________________________________________

переданного на содержание и воспитание в мою семью на основании

_______________________________________________________________

наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства об

установлении над ребенком опеки (попечительства)

   Денежные средства прошу (отметить предпочтительный способ

получения):

- перечислить на личный счёт ________________________, открытый

в кредитной организации

_______________________________________________________________

- направить почтовым переводом на указанный адрес.

К заявлению прилагаются следующие документы (при наличии):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_____________________________________________________________ -

_______________________________________________________________

Я, ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною

документах.

_______________________________________________________________

  Дата                   Подпись         (расшифровка подписи)

_____________________________ __________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись и расшифровка специалиста