Приложение

Приложение
к распоряжению Департамента
социального развития
Тюменской области
от 15.06.2021 N 15-р

                                   В организацию социального обслуживания

                            _____________________________________________

                                                         (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

     по предоставлению во временное пользование технических средств

  реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках

  реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода

              за гражданами пожилого возраста и инвалидами

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные

услуги:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

_________________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ "__"___________ г.,

дата рождения:____________________, адрес регистрации:___________________

________________________________________________________________________,

адрес проживания: ______________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________,

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, обращающегося в интересах гражданина,

желающего получить срочные социальные услуги:____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

_________________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ "__"___________ г.,

дата рождения:____________________, адрес регистрации:___________________

________________________________________________________________________,

адрес проживания: ______________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________.

Прошу   передать   технические   средства  реабилитации,  вспомогательные

устройства  и  средств  для  ухода  во  временное пользование на период с

______ 20___ г. по _______ 20___ г.

N п/п	Наименование технического средства реабилитации, вспомогательного устройства и средства для ухода
1.
2.

К заявлению прилагаю следующие документы:

   1

   2

   3

Своей  подписью  подтверждаю  согласие  на  автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных и данных

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

для  целей,  связанных   с   предоставлением  мне,  представляемому  мной

гражданину  во  временное  пользование  технических средств реабилитации,

вспомогательных устройств и средств для ухода.

Настоящее  согласие  дается  на   период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

"__"__________ 20      __________________     ________________________

      ___ г

      дата                   подпись            расшифровка подписи

                                                     заявителя

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста