Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 22 марта 2021 г. N 156-П
"Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 11 января 2021 г. N 1-П
В Министерство здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
Регистрационный номер: _______________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||||
|
1.1 |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников международного медицинского кластера) |
|
||||
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
||||
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (если имеется) |
|
||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||||
|
5. |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||||
|
5.1 |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера) |
|
||||
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) |
|
||||
|
(наименование документа) | ||||||
|
| ||||||
|
(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ | ||||||
|
(дата государственной регистрации) | ||||||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||||
|
7.1 |
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера) |
|
||||
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
(наименование документа) |
||||
|
(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________ | ||||||
|
(дата постановки на учет) | ||||||
|
9. |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
|||
|
9.1 |
1. Аптечные организации |
|||||
|
9.1.1 |
<*> Аптека <*> готовых лекарственных форм <*> производственная <*> производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
|
9.1.2 |
<*> Аптечный пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
|
9.1.3 |
<*> Аптечный киоск |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||
|
9.2 |
2. Структурные подразделения медицинских организаций |
|||||
|
9.2.1 |
<*> Аптека <*> готовых лекарственных форм <*> производственная <*> производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
|
9.2.2 |
<*> Аптечный пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
|
9.3. Медицинские организации и их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации | ||||||
|
9.3.1 |
<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
|
9.4. |
Индивидуальный предприниматель |
|
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||
|
10. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
|
||||
|
(орган, выдавший документ) N __________________________ Дата выдачи: _________________ | ||||||
|
11. |
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": |
|||||
|
11.1 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
||||
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ) | ||||||
|
(вид права) | ||||||
|
(кадастровый (условный) номер объекта права) | ||||||
|
(номер государственной регистрации права) | ||||||
|
(дата государственной регистрации права) | ||||||
|
11.2 |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации), выданного в установленном порядке |
|
||||
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ) | ||||||
|
(регистрационный номер и дата документа) | ||||||
|
12. |
Контактный телефон, факс |
|
||||
|
13. |
Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
||||
|
14. |
Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют) |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
||||
|
15. |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
||||
|
16. |
Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата) |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
||||
<*> Нужное указать
в лице _________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________
___________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 1.
С обработкой персональных данных согласен.
|
Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель) |
____________________________ (подпись) |
|
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель) |
____________________________ (подпись) |
|
|
М.П. "___" _______________ 20__ г. |
Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности,
утвержденному
приказом
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
Регистрационный номер: ______________ от __________________
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________________________
__________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность <*> |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) <*> |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) <*> (с таблицей N 1<***>) |
|
|
4. |
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, сертификата специалиста (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) <*> (с таблицей N 2<***>) |
|
|
5. |
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации <*> |
|
|
6. |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя (высшее фармацевтическое образование - стаж работы по специальности не менее 3 лет, среднее фармацевтическое образование - стаж работы не менее 5 лет <*> (с таблицей N 2<***>) |
|
|
7 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование фармацевтической деятельности <*> |
|
|
8. |
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе <**> |
|
________________________
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
<***> Форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер.
|
Документы сдал: соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии
_______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ (реквизиты доверенности)
М.П. |
Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата __________________________ Входящий N ____________________ Количество листов ______________
М.П. ____________________ |
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 11 января 2021 г. N 1-П
Регистрационный номер: __________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N __________ лицензии от "__" _______ 20__ г., предоставленной _____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с __________
Регистрационный N __________ лицензии от "__" _______ 20__ г., предоставленной _____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с __________
I. В связи с (<_v_> нужное указать):
<_> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<_> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<_> изменением наименования юридического лица/ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
<_> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
<_> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
<_> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;
<_> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<_> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<_> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
II. В связи с:
<_> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<_> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/ лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части) |
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
1.1 |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников международного медицинского кластера) |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5. |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
|
5.1 |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера) |
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) |
|
|
|
(наименование документа) |
(наименование документа) |
||
|
|
|
||
|
(орган, выдавший документ) |
(орган, выдавший документ) |
||
|
|
|
||
|
Дата выдачи: |
Дата выдачи: |
||
|
|
|
||
|
(дата государственной регистрации) |
(дата государственной регистрации) |
||
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
7.1 |
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера) |
|
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
|
|
(наименование документа) |
(наименование документа) |
||
|
|
|
||
|
(орган, выдавший документ) |
(орган, выдавший документ) |
||
|
|
|
||
|
Дата выдачи: |
Дата выдачи: |
||
|
(дата постановки на учет) |
(дата постановки на учет) |
||
|
9. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части) |
|
|
|
(орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________ | |||
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части) |
|
|
|
(орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________ | |||
|
11. |
Адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида обособленного объекта и видов осуществляемых работ и услуг (указывается во всех случаях) |
Вид аптечной организации и (или) ее обособленного объекта Адрес (с указанием видов работ): 1. _______________ 2. _______________ 3. _______________ Виды работ: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
Вид аптечной организации и (или) ее обособленного объекта Адрес (с указанием видов работ): 1. _______________ 2. _______________ 3. _______________ Виды работ: <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
12. |
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность |
||
|
12.1 |
Адрес (адреса), по которым фармацевтическая деятельность прекращена, с указанием даты, с которой она прекращена фактически |
|
|
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности | |||
|
12.2 |
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении фармацевтической деятельности по адресу, указанному в лицензии |
|
|
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Вид аптечной организации: | |||
|
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
|
II. |
|
||
|
13. |
<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности |
||
|
13.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Вид аптечной организации: __________________________________ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
|
13.2 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата, осуществляющего фармацевтическую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
| |||
|
(вид права)
| |||
|
(кадастровый (условный) номер объекта права)
| |||
|
(номер государственной регистрации права)
| |||
|
(дата государственной регистрации права) | |||
|
13.3 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
Сведения ___________________________ Оформляется в виде таблицы N 2 "Списочный состав специалистов" (форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер) |
|
|
13.4 |
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу |
Сведения ___________________________ Оформляется в виде таблицы N 2 "Списочный состав специалистов" (форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер) |
|
|
13.5 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
| |||
|
(регистрационный номер и дата документа) | |||
|
14. |
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
||
|
14.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
Вид аптечной организации: |
|
|
| |||
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
|
14.2 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций |
Сведения ___________________________ Оформляется в виде таблицы N 2 "Списочный состав специалистов" (форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер) |
|
|
14.3 |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям для выполнения заявленных работ |
Сведения ___________________________ Оформляется в виде Таблицы N 1 "Сведения о материально-техническом оснащении" (форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер) |
|
|
15. |
Контактный телефон, факс. юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
|
|
15.1 |
Адрес электронной почты |
|
|
|
16. |
Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют) |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
|
|
17. |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
|
|
18. |
Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата) |
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью |
|
______________________
<*> Нужное указать.
в лице _____________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов согласно описи подтверждаю.
|
Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель) |
____________________________ (подпись) |
|
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель) |
____________________________ (подпись) |
|
|
"___" _______________ 20__ г. |
|
Лицензиат/представитель лицензиата/: |
Должностное лицо лицензирующего органа: |
|
_______________________________ |
___________________________________ |
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|
_______________________________ |
Дата _______________________________ |
|
(реквизиты доверенности) |
Входящий N _________________________ |
|
М.П. |
Количество листов ___________________
М.П. |
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической
деятельности, утвержденному
приказом
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 11 января 2021 г. N 1-П
Регистрационный номер: __________ от _____________
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________
___________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
I. В связи с (нужное указать):
<_> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<_> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
<_> изменением наименования юридического лица/изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
<_> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
<_> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
<_> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;
<_> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
<_> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии;
<_> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии <*> |
|
|
2. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
3. |
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе <**> |
|
II. В связи с:
<_> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<_> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии <*> |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*> (с таблицей N 1 <***>) |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации) <*> |
|
|
4. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций <*> (с таблицей N 2 <***>) |
|
|
5. |
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу <*> (с таблицей N 2 <***>) |
|
|
6. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование <*> |
|
|
7. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе <**> |
|
__________________________
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг").
<***> Форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер.
|
Документы сдал Лицензиат/представитель лицензиата:
_______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ (реквизиты доверенности)
М.П. |
Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата __________________________ Входящий N ____________________ Количество листов ______________
М.П.". |
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 22 марта 2021 г. N 156-П "О внесении изменений... |