Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 22 марта 2021 г. N 156-П

"Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Регистрационный номер: _________________________ от ________

                              (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

N	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
		(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________
		(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________
		(дата постановки на учет)
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
10.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
10.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
10.3	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Контактный телефон, факс,
12.	Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
13.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют)	<**> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
14.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<**> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
15.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<**> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Нужное указать

в лице _____________________________________________________,

     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или его уполномоченного представителя, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или его уполномоченного представителя)

действующего на основании ____________________________________

                         (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, указан в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 3.

С обработкой персональных данных согласен.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)	_____________________________ (подпись)
Индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	_____________________________ (подпись)
М.П.	"____" ____________ 20____ г.

Приложение N 1

к заявлению

о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденному

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель

_____________________________ (Ф.И.О., подпись)

"____" _____________ 20__ г. М.П.

Приложение N 2

к заявлению

о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденному

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата и адрес места

                осуществления деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	К-во единиц	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

____________________________________________________

  (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

"__" _________

Приложение N 3

к заявлению

о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденному

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Регистрационный номер: ____________________ от __________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________________________

__________________________________________________________

            (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложением N 1 к Перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность <*> (с таблицей N 1 <***>)
4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности) <*>
5.	Копии документов, подтверждающее наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием, тем в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет
	у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет
	у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высших и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*> (с таблицей N 2 <***>)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*> (с таблицей N 2 <***>)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, прибор. инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование медицинской деятельности <*>
9.	Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе <**>

_______________________________

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе, в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

<***> Форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер.

Документы сдал: соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии: _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ________________________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Документы принял: должностное лицо лицензирующего органа: _____________________________ _____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата _________________________ Входящий N ___________________ Количество листов _____________ М.П.

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Регистрационный номер: _________________________ от ________

                            (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

Регистрационный N _________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__" ________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________.

Регистрационный N _________ лицензии от "__" ________ 20__ г., предоставленной _____________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________.

I. В связи с (нужное указать):

<_> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<_> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<_> изменением наименования юридического лица/ изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<_> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

<_> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;

<_> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, а также лицензии, не содержащие перечней работ (услуг), которые выполняются (оказываются) в составе конкретных видов деятельности <**>;

<_> наличием в лицензии перечня работ (услуг), которые выполняются (оказываются) в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения;

<_> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<_> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии.

II. В связи с (нужное указать):

<_> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не указанному в лицензии;

<_> намерением лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии.

________________________

<*> Далее - медицинская деятельность.

<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.1	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участников международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.1	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
		(наименование документа)	(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи:	(орган, выдавший документ) Дата выдачи:
		(дата государственной регистрации)	(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.1	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа)	(наименование документа)
		(орган, выдавший документ) Дата выдачи:	(орган, выдавший документ) Дата выдачи:
		(дата постановки на учет)	(дата постановки на учет)
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (заполняется при переоформлении лицензии на основании причин, указанных в I части)
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________
11.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (указывается во всех случаях)
12.	<*> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии; <*> прекращение выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
12.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии	приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием прекращаемых адресов мест осуществления медицинской деятельности или видов работ (услуг), прекращаемых по адресу (адресам) мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
II.
13	<*> намерение лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не указанному в лицензии; <*> намерение лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресам, указанным в лицензии на медицинскую деятельность	приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
13.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата, осуществляющего медицинскую деятельность, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
13.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(регистрационный номер и дата документа)
13.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.	Контактный телефон, факс юридического лица/индивидуального предпринимателя
14.1	Адрес электронной почты
15.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений в тридцатидневный срок и (или) предоставление документов, которые отсутствуют)	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
17.	Получение выписки из реестра лицензий (по желанию лицензиата)	<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

__________________________

<*> Нужное указать

в лице _____________________________________________________,

      (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя (уполномоченный представитель)

действующего на основании ____________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с приложением N 1 Перечня заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность ранее не указанных в лицензии, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 3.

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)	_____________________________ (подпись)
индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель)	_____________________________ (подпись)
	"____" ____________ 20____ г. М.П.

Приложение N 1

к заявлению

о переоформлении лицензии

на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденному

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Перечень
заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

___________________________

<*> Перечень заявляемых и прекращаемых работ (услуг) оформляются раздельно

Руководитель юридического лица (уполномоченный представитель)

_____________________________ (Ф.И.О., подпись)

"__" ______ 20__ г. М.П.

Приложение N 2

к части II заявления

о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденного

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 (наименование соискателя лицензии/лицензиата и адрес места

                осуществления деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	К-во единиц	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

Приложение N 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

на осуществление

медицинской деятельности,

утвержденному

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 января 2021 г. N 2-П

Регистрационный номер: _____________ от ______________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________________________________________________

__________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

<_> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<_> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<_> изменением наименования юридического лица/ изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<_> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

<_> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;

<_> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <*>;

<_> наличием в лицензии перечня работ (услуг), которые выполняются (оказываются) в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения;

<_> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<_> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

________________________

<*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением N 1 Перечня заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности <*>
3.	Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе <**>

II. В связи с (нужное указать):

<_> намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не указанному в лицензии;

<_> намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не указанные в лицензии.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением N 1 Перечня заявляемых (прекращаемых) работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*> (с таблицей N 1 <***>)
4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности) <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*> (с таблицей N 2 <***>)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
7.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование <*>
8.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе <**>

_______________________

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в соответствии с действующим законодательством.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

<***> Форма представления сведений по предложенной таблице носит рекомендательный характер.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата/: _____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) _____________________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата ________________________ Входящий N __________________ Количество листов ____________ М.П.

_______________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

"__" ________".