Приложение. Заявка на транспортировку пациента ГБУЗ "Кабардино-Балкарский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи"

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 17 мая 2021 г. N 233-П

Заявка
на транспортировку пациента ГБУЗ "Кабардино-Балкарский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи"

Наименование мед. организации (полностью) ___________________

1. Дата подачи заявки ____________ 3. Дата выполнения заявки ______________

4. Ф.И.О. пациента _________________________________________

Пол ____ Дата рождения _______ Вес ___ кг. Рост ____ см ИМТ ____ кг./м ²

5. Диагноз _______________________________________________

________________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________

Настоящее состояние пациента: ____________________________

Уровень сознания ________________ Шкала комы Глазго: ___________ баллов

Гемодинамические показатели: АД ____ мм рт. ст. ЧСС ___ в 1 мин. ЧДД _____ в 1 мин.

SpO2 __________ % ЭКГ ___________________________________

6. Сопровождающий ______________ Ф.И.О. ________________ Телефон _________________________

7. Эвакуация:

Откуда: Аэропорт (название, адрес) ___________________________

Ж/Д Вокзал (название, адрес) ________________________________

Мед. организации (наименование, адрес) ______________________

Другое (указать адрес) _____________________________________

Дата прибытия: "___" _____ г. Время: ____ N рейса ___ Вагон __ Место ______

Куда: Аэропорт (название, адрес) ____________________________

Ж/Д Вокзал (название, адрес) ________________________________

Дата отправления: "___" ____ г. Время: ___ N рейса __ Вагон __ Место ____

Мед. организация (наименование, адрес) ____________________

С кем согласована госпитализация: Ф.И.О. _____________ Телефон ___________________

Другое (указать адрес) _____________________________________

8. Способ транспортировки: носилки, кресло, пешком

9. Оборудование необходимое для транспортировки:

-	Потребность в ИВЛ		да,		нет	(отметить)
-	Кослородная поддержка		да,		нет
-	Потребность в вазопрессорах		да,		нет

10. Проводимая терапия ____________________________________

11. Прочее ______________________________________________

Руководитель МО _____________ Ф.И.О. __________ (подпись) М.П.