Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15.06.2021 N 621

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                      В Департамент строительства области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об установлении факта невозможности

             проживания в ранее занимаемых жилых помещениях

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения),

паспорт _________________, выданный _____________________________________

         (серия, номер)                     (кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу установить факт невозможности проживания подопечного ______________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в жилом помещении, расположенном по адресу ______________________________

________________________________________________________________________.

     По указанному адресу проживают следующие граждане:

     1) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     5) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     6) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Решение,   принимаемое  в  связи  с  настоящим   заявлением,   прошу

направлять на адрес электронной почты, письмом по адресу: _______________

______________________________, буду получать лично (нужное подчеркнуть).

___________________

(подпись заявителя)

"__" __________ 20__ года"