Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15.06.2021 N 621

"Приложение 2
к Порядку

                                                                    Форма

                                      В Департамент строительства области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  об установлении факта невозможности

            проживания в ранее занимаемых жилых помещениях

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт ____________________, выданный __________________________________

           (серия, номер)                    (кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу установить  факт  невозможности   проживания  в  жилом   помещении,

расположенном по адресу ________________________________________________.

     По указанному адресу проживают следующие граждане:

     1) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4) ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6) _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Решение,   принимаемое  в  связи  с  настоящим   заявлением,   прошу

направлять на адрес электронной почты, письмом по адресу: _______________

______________________________, буду получать лично (нужное подчеркнуть).

___________________

(подпись заявителя)

"__" __________ 20__ года"