Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15.06.2021 N 625

"Приложение 2
к Положению

                                                                    Форма

                 АНКЕТА (заполняется собственноручно)

                                                            /-----------\

1. Фамилия _______________________________________________  |           |

   Имя ___________________________________________________  |   Место   |

   Отчество ______________________________________________  |    для    |

                                                            | фотографии|

                                                            |           |

                                                            \-----------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

     6.  Выполняемая работа за последние 10 лет (включая учебу в высших и

средних   специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Опыт участия в общественной работе (участие в качестве  эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Чего бы Вы хотели добиться,  участвуя  в  работе   общественного

совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Опишите  значимые проекты,  разработанные  или  реализованные  с

Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи), е-mail

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                          ___________________

                                                             Подпись"