Приложение N 4. Форма заявления на получение муниципальной услуги

Приложение N 4

 Для юридических лиц

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                  (полное наименование организации и

                                   организационно-правовой формы)

                            в лице:

                            _____________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя или иного

                                          уполномоченного лица)

                            Документ, удостоверяющий личность

                            Ф.И.О.

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                                            (вид документа)

                            _____________________________________________

                                             (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                            ОРГНИП (для ИП)

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Представитель по доверенности или законный

                            представитель: ______________________________

                            Ф.И.О. ______________________________________

                            _____________________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность: __________

                            _____________________________________________

                                           (вид документа)

                            _____________________________________________

                                           (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                            Реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия: _________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес регистрации ___________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. 1 ________________________________

                            номер тел. 2 ________________________________

                            эл. почта ___________________________________

                            заявителя:

                            _____________________________________________

                                           (вид документа)

                            _____________________________________________

                                            (серия, номер)

                            _____________________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                            Сведения о государственной регистрации

                            юридического лица:

                            ОГРН

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ИНН

                            _____________________________________________

                            Место нахождения

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Контактная информация:

                            номер тел. 1 ________________________________

                            номер тел. 2 ________________________________

                            эл. почта ___________________________________

 Для физических лиц и индивидуальных

 предпринимателей

                             Форма заявления

 Прошу  Вас  выдаче# разрешения  на  вырубку,  кронирование,    посадку и

 пересадку  деревьев,  кустарников,  снос  газона  зеленых   насаждений в

 количестве

 _______________________________________________________________________,

                     (количество зеленых насаждений)

 произрастающих на земельном участке

 _______________________________________________________________________,

                (адрес месторасположения земельного участка)

 площадью

 _______________________________________________________________________,

                       (площадь земельного участка)

 в связи с

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (указывается основание для сноса и (или) пересадки зеленых насаждений в

             соответствии с пунктами 2.5.2-2.5.4 Регламента)

 Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования  зеленых

 насаждений по телефону или на электронный адрес (нужное указать):

 ________________________________________________________________________

 Результат муниципальной услуги прошу  выдать  (направить)  в  мой  адрес

 следующим способом:

 /-\ В  электронном  виде  в  личный  кабинет  Портала  государственных и

 \-/ муниципальных услуг Республики Татарстан

 /-\

 \-/ В МФЦ

 О  необходимости  обязательного  присутствия  при  обследовании  зеленых

 насаждений и ознакомления с актом обследования не позднее рабочего  дня,

 следующего за днем его проведения, а  также  о  последствиях   неявки на

 обследование осведомлен

 ________________________________________________________________________

                                      подпись

 Приложения:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 Подпись заявителя ______________________________________

                          (расшифровка подписи)

 Дата _________________________