Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
социальной выплаты малоимущим
семьям на ребенка (детей)
от полутора до трех лет

Руководителю учреждения

социальной защиты населения

___________________________________

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(адрес места жительства)

Паспорт серия ________ N___________

Выдан _____________________________

Дата выдачи _______________________

телефон ___________________________

Заявление
о назначении ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

Ежемесячную социальную выплату малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _________________________________;

2) кредитную организацию

Реквизиты счета ____________________________________________________________

в отделении N ______________________________ филиала N ______________________

банка ______________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

Сообщаю сведения о составе семьи:

Сведения о составе семьи
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ)	Число, месяц, год рождения	СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о регистрации рождения, брака, развода (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
...

------------------------------

¹ _{- указываются сведения о заявителе}

------------------------------

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

справку о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения за предоставлением ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям на ребенка(детей) от полутора до трех лет

Сообщаю сведения о доходах от личного подсобного хозяйства:___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ______________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ___________________

по номеру контактного телефона: ______________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления ежемесячной социальной выплаты малоимущим семьям на ребенка (детей) от полутора до трех лет.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

_________ (дата) __________ (подпись) ______________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" ______________________ 20__ г.

специалистом _______________________________________________ (И.О. Фамилия)

К заявлению прилагаются документы:_________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _____________

--------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________________

Тел. _______________

место для печати