Приложение 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
пособия на ребенка

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

от _____________________________________

Дата рождения заявителя _______________.

Паспорт серия ________ N _________ Выдан

____________________________ Дата выдачи

_______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ____________

Зарегистрированной (го) по адресу:

_____________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон: ____________________

Заявление
о назначении пособия на ребенка

В соответствии с Законом Липецкой области от 2 декабря 2004 N 142-ОЗ "О пособии на ребенка" прошу назначить мне пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения

Сообщаю сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан)	СНИЛС	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)	Реквизиты актовой записи регистрации рождения, брака, развода (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Дополнительно сообщаю (нужное подчеркнуть): никогда не работал (не работала); не работаю по трудовому договору с ____________; трудовую книжку не имею; не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса; не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Я / мой супруг (нужное подчеркнуть) осуществляю уход за инвалидом I группы или за престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе, либо достигшим возраста 80 лет

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения и СНИЛС лица, за которым осуществляется уход)

___________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о доходах, в том числе от личного подсобного хозяйства и сведения о принадлежащем мне (моей семье) имущества на праве собственности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров пособия на ребенка или прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом учреждению социальной защиты населения не позднее 10 дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

По истечении 12 месяцев с месяца назначения пособия на ребенка в течение трех месяцев после указанного срока обязуюсь представить в учреждение социальной защиты населения справки о доходах семьи за три предыдущих месяца.

Данную выплату прошу перечислить в кредитную организацию

___________________________________________________________________________

Реквизиты моего счета _______________________________________________________

в отделении N __________________________ филиала N __________________________

банка ______________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _______________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты:

___________________________________________________________________________

по номеру контактного телефона: ______________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для назначения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока назначения выплаты

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности и за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения пособия на ребенка.

_________ (дата) _______________ (подпись) ______________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия) ________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ________________

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20_ г. Подпись специалиста __________________

Тел. ____________________

место для печати